《金匮要略方论》学习笔记33

痉湿病脉证第二/湿病/治法/外湿 正治法

   现在看第18条，
《金匮要略》“18．风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”

   这一条是论外湿的正治法，即“微汗法”。

“风湿相搏”- 这说的是病因，风邪和湿邪相合了，侵犯欲肌肉、关节。

   尤其是，
“一身尽疼痛”- 全身都疼痛，这个尽字是个范围副词，是指肌肉、关节哪哪都疼痛。这是是因为风湿犯表，侵犯在肌肉、关节。疼痛的原因，作为湿为阴邪，它肯定要阻遏阳气，或是使阳气不通，因此“不通则痛”。这个“一身尽疼痛”，是湿病主要症状。

   所以，这个条文里首先点出了病因：“风湿相博”，然后点出了主症：“一身尽疼痛”。我特别对“尽”字作为范围副词，来强调造成的表郁，这是主症。

   第三句话，
“法当汗出而解”- 这是说治法，肯定是应该用汗法，而且是用肯定词，肯定语气说的。

   但是提出了一个问题，
“汗之病不愈者，何也”- 我用了汗法了，结果这个病没有好，什么原因？提出这么一个问题，这个结构上非常清晰。

   随即回答了，影响汗法疗效的两个因素：
*“值天阴雨不止”- 一个因素是气候因素，这是指连雨天，雨下个没完，尤其是南方的梅雨季节。连雨天，多雨的季节，说明外界的环境因素出现了外湿偏盛，外湿偏盛对于关节、肌肉间的湿邪，不利于宣泄。
   一个很普通的例子可以说明这一点，比如说，下雨天我们洗干净的衣服，尽管用甩干机甩干了，但是要比放到太阳底下晾晒的衣服干的慢，这就是因为环境的湿度太大了，不利于水分蒸发，同理这样的环境也不利于湿邪的宣散，或者叫宣泄。所以气候是影响汗法疗效的一个因素。

*“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在”- 另一个因素是汗不得法，这里用了大汗法。

“但风气去，湿气在”- 大汗法的第一个弊端是“风邪是被驱除了，但湿邪留下了。

   为什么会是这样？
   这要从中医的基础理论来说明，风邪和湿邪的属性是不一样的。讲“五邪中人，各有法度”时我讲过，风为阳邪，其性轻扬，易于表散，风邪属于阳邪，属于大邪，它就容易表散出去。湿邪为浊邪，其性重浊，粘滞，不容易速去，不是说一下子就可以祛除了的。

   举一个通俗的例子来说明，就像原来我们要吃米，用簸箕簸一簸，就是把米放到簸箕里颠，什么最容易被簸出去呢？就是那个稻米的空壳和瘪稻米，轻飘的东西。剩下的米我们还得用它呀。现在不是这样，湿邪决不能让它存留，要说用上法，最好要让风、湿俱去，我觉得就是因为风邪和湿邪的属性不同，在治法上，同一个方剂里面，你要考虑，既要让风邪骤去，就是迅速的宣散出去，又要湿邪不能存留。

   大汗法的第二个弊端，大汗出，阳气大泄，至少汗出多了，伤阴液，重了的话，本来阴邪就容易伤人阳气，你再令大汗出，更易伤阳，甚则亡阳，所以，一定要考虑，对伤阴，甚至亡阳的问题，必须要注意回避。

   我们说“正治法”，外湿的正治法，用汗法是毫无疑问，怎么能使这个发汗法保证，风湿俱去呢？下面他回答了。

“若治风湿者，发其汗”- 还是要发其汗的。

“但微微似欲出汗者，风湿俱去也”-

“微微似欲出汗” - 现在我要说这个“微汗法”的问题，其中“似欲出汗”,这个在《伤寒论 》里面讲桂枝汤的时候，方后注，里涉及到这个问题了。
   这个“似”在这当什么讲？似乎、好像是吗？你说这个汗，又象是出又没有出来那叫汗法吗？那就不叫汗，不能称其为微汗。

   所以这个地方这个“似”字，应该当什么讲呢？“子嗣”的“嗣”，比方说为了传宗结代，嗣子。所以这个地方，实际上是指连续不断地意思。

   （笔记者注：似，(7) 继承  是以似之。—《诗·小雅·裳裳者华》  似续妣祖。—《诗·小雅·斯干》）。

   也就是说这个汗，不能是大汗，大汗是汗不得法有弊端，现在肯定要发汗，但是不能大汗，要连续不断的小汗。

   现在我们来复习一下《伤寒论》中，桂枝汤法，它到底怎么说的，说“遍身漐漐微似有汗者益佳”，这是桂枝汤能够法的要求，这是最好的发汗法。“不可令如水流漓”，即不能象水那样哗哗的淌，那样就会既伤阴又亡阳，是不行的。

   我想需要微汗法的地方不仅是对于桂枝汤法是这样要求的，就是麻黄汤这样的发汗峻剂,也不可发汗如水流漓，一定是微汗法，

第一，这是汗法的基本原则，不单是对风湿病、外湿病的要求，就是麻黄汤的那种发汗峻剂，整个，仲景对汗法，因为他时时顾护阳气，以及对阴津的保护，所以汗法的基本原则就是微汗。

第二，微汗，使指服用发汗剂以后的汗出程度，并不是指的药力，比方说，《伤寒论》中，太阳伤寒证，它都无汗，还在恶寒，那样的一个表实证，你不用麻黄汤，用桂枝汤，能解决问题吗？它必须得用麻黄汤，而不能用桂枝汤，你不能说用了麻黄汤，它就不是微汗法，我刚才已经把原则说清楚了，所以我再重复一遍，只能说它是一个发汗的程度问题，而不是药力。
   “有是证，便用是药”，该用麻黄汤的时候，就用麻黄汤，现在我们说微汗法，就要针对湿病的证治，我们按照张仲景的法则来讲。看他又例举了那些方药。

第三，我要说的就是，汗法制得法的关键，汗止要得法，关键要在方法里面，请大家看麻黄加术汤，方后注说，“覆取微似汗”，不仅喝了汤药，服药有你得盖好被子，你本来就再受着湿邪，兼挟风寒，你别再因为发汗，再受外邪，所以盖上被，使他微微的、连续不断地出小汗。方后注，全是这样要求的，包括防己黄芪汤，对于表虚的情况，他也说让你把被子盖好，然后微汗。

   总之，正确的微汗法的要求：

1.在出汗的方法上，要“温覆”，这都是在方后注里面体现的，让你把被子盖好。

2.根据《伤寒论》所举的桂枝汤法，汗出的范围，要“遍身漐漐汗出”，遍身，包括了手足，特别是在关节上，我们把这汗得出好，遍身汗出，手足俱周。

3.关于汗出的时间，桂枝汤法里说了，一个时辰，也就是两个小时。这就更说明你不能发汗如水流漓。潮乎乎的即可。

4.汗出的程度，“微微似欲出汗”。这是微微的小汗，连续不断地出来，得出来，而且让它遍及周身，手足俱周。

   下面要讨论，我们遵照“微发其汗”的方法，为什么就能保证“风湿俱去”呢？

   看第29页，这引用尤在泾《心典》的话说，“但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”，湿邪为阴邪，靠什么来推动它呢？一定要靠阳气，我刚才讲大汗法，使阳气大泄，咱就别让它阳气大泄，而让它缓缓地流行于肌肉、关节之间，而且这种阳气要“内蒸而不骤泄”，使湿邪无地以容。微汗法就能达到这样的作用，凡是湿邪停留的地方，阳气都能够到达，推动它慢慢地宣泄出来，这是尤在泾的理解。

   下面看张虚谷的《本旨》的说法“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，是阴阳表里之气周流，则其内湿，随着三焦气化，由小便而去，表湿... ... 。”
   “治风湿者，必通其阳气”- 这就是我们今天来学习，“微发其汗”不管是汗法，还是利小便法，是给湿邪以出路，但是最终你是要通其阳气，振奋其阳气，因为他素体上就有阳气不足，不通的问题，所以，“必通其阳气，调其营卫”，为什么要调其营卫？湿邪不管是和风邪相合，还是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、关节、体表，所以它影响了营卫的功能，一个是邪阻，影响营卫的功能，反过来说，营卫若不和，它又容易招致外邪，所以，一个是要通其阳气，第二要调其营卫。
​   “和其经络，是阴阳表里之气周流，则其内湿，随着三焦气化，由小便而去，表湿... ... 。”剩下的自己看。

   大家是不是理解了我所引用的这两段话，概括起来说，“微汗法”，他就是能够保证阳气内蒸，而不骤泄，阳气在肌肉、关节之间，包括肌腠，充满流行，使湿邪无地以容，然后让它在阳气的推动下慢慢地得以宣泄出去。 这样才能够营卫通畅，阳气也被通畅。
   “五脏元真通畅，人即安和，”所以它这里也是通畅气血，同时也通畅津液，令湿邪和风邪，尽管他们性质上不一样，让它随之而解。

   你说风湿病难不难治，在东北地区，它可是多发病、常见病，临床治疗有的确实做到，早期诊断，早期治疗，这个法则真就是有效，就怕病久缠绵，今天西药，明天中药，今天找这个大夫，明天找那个大夫，另外自己也不注意加以护理。我们说过“要随其所得，”你怎么护理呀，他就怕湿，怕寒凉，那你就得保护，给他以温热。
   这是常见病多发病，时间关系就不多说了。
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