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小青龙汤是著名经方，临床应用广泛，治疗外感寒邪，内有水饮的咳嗽、气喘等证。现讲小青龙汤临床应用的理论基础加以阐述，以期更加具体地理解其辨证应用，而不仅仅是停留在“外寒内饮”的抽象概括。下面将从病理基础和治法两个方面进行论述，并分别从六经、阴阳、五行三个角度进行展开。 病理基础 伤寒论小青龙汤原文中提出“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，…小青龙汤主之”，可以看出，“伤寒表不解”、“心下有水气”是其概括性的病机描述，而“干呕发热而咳”则描述其症状。至于为什么会出现“伤寒表不解、心下有水气”这样一种病理状态，则是我们此节要解决的问题。 首先从六经理论方面来讲，按照伤寒论六经传变理论，伤寒或中风统称太阳病，外邪首先侵袭足太阳膀胱经（表），然后进一步到少阳经（半表半里），再到阳明经（分为经和腑），然后进入阴经，阳明传入太阴，再入少阴，最后入厥阴，这是其传变过程。结合小青龙汤病机，伤寒表不解，为在表，在太阳经；心下有水气，心下在哪，伤寒论中多次提到心下，如“心下痞”、“心下悸”、“心下满”等，心下当为脾胃的统称，心下有水气则为在里，脾胃有水饮，其中胃喜润恶燥为阳土，脾喜干恶湿为阴土，此处心下当更多是指脾，水气停滞在脾，和水湿困脾相仿，比较符合脾的生理病理特点。综合起来看其病机，有寒邪在太阳经，有水湿在太阴经。没有提到半表半里之少阳经，怎么回事呢，两种可能，寒邪直中太阴，不是从太阳经顺经传进来的，要么就是内伤，脾气本虚。这样就容易理解“干呕发热而咳”了，发热、咳嗽不难理解，心下有水气所以呕，胃中无停饮所以干呕。 五行理论，寒邪在表，即足太阳膀胱经，膀胱五行属水，为水腑，脾居中焦五行属土，为土脏。正常情况下，土克水，脾通过运化水湿至全身四肢百骸，防止水湿停滞致病。寒邪侵袭膀胱经，寒水之经气遇外感之寒邪，两寒相引，水气过旺。再加上小儿土气本虚，土不制水而反克，故出现小青龙汤证。 阴阳理论，表里而论，表为阳，里为阴；胃为阳土，脾为阴土。 治法 解决一个问题：这样一个方剂，为什么命名为小青龙汤？ 通过上面的描述，小青龙汤应该具有什么样的功效呢，应该是发散在表之寒邪，同时发散在里之水气这样的方剂，看看小青龙汤药物组成：桂枝、麻黄、白芍、细辛、半夏、五味子、甘草、干姜，确实是这样，散寒散水，不难理解。可是散寒散水和小青龙什么关系呢，大青龙汤、白虎汤参考。以下还是从三个角度论述： 阴阳：在表之寒邪、在里之水气，均为阴邪，此时当发散，当温散，用阳药，小青龙走而不守属阳，药证相合。 五行：寒邪在膀胱经，五行属水；水饮在里，五行属土；小青龙，东方属木。五行关系中，能够同时起到散表寒，和运脾化水功效的，就是克制木。实则泻其子，抑木扶土，是我们常用的治法。 六经：小青龙汤应是兼顾表里两经，连接表里两经的是半表半里之少阳经，足少阳胆经属木，方位属东方，因此名小青龙。 以上就小青龙汤的临床应用进行理论探讨，希望通过这些论述能够加深我们对小青龙汤的理解，并对其临床应用产生指导意义。简而言之，对于外感寒邪，兼有水湿困脾的患者，可以应用小青龙汤，尤其脾气本虚之人易于见到本证。小儿脾常不足是其主要生理特点，更加容易发生本病。由于本人水平有限，这些理论探讨尚存在很多不足之处，以及由此引出的更多问题，如大青龙汤的应用、白虎汤和青龙汤的关系、“心下”的具体理解等，希望同道能够给予指正，并共同学习和进步，为中医的发展贡献力量。 参考条文： 第一条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 第二条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 第三条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 第四十条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤方麻黄三两（去节，味甘温） 芍药三两（味酸微寒） 五味子半升（味酸温） 干姜三两（味辛热）甘草三两（炙，味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）半夏半升（汤洗，味辛，微温） 细辛三两（味辛温）右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 第四十一条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 |
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