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作者：侯本祥 本文发表于:中华口腔医学杂志, 2018,53(6) : 386-391 DOI:10.3760/cma.j.issn.1002‑0098.2018.06.005 摘要 手术显微镜卓越的放大和照明功能，不仅有助于提高常规根管治疗的质量，在牙髓病和根尖周病疑难病例的诊断和治疗中也发挥着重要作用，特别是在根管治疗并发症的处理和根尖外科手术方面，有着其他设备不可替代的作用。手术显微镜的结构和操作相对复杂，术者使用的熟练程度可能影响其临床作用的评估。本文根据文献和临床经验，对手术显微镜在牙髓病和根尖周病诊疗中的作用进行评价。 20世纪90年代中期，手术显微镜开始用于牙髓病的治疗，其卓越的放大功能和与视轴一致的照明功能为牙髓病的可视化治疗开启了新的篇章。手术显微镜、镍钛旋转根管预备器械、热牙胶根管充填系统、超声根管治疗系统以及锥形束CT影像学诊断等，成为牙髓病治疗中的重要设备或工具。现代牙髓病治疗技术的应用可显著提高患牙10年的留存率，并可减少治疗失败的风险[1‑2]。手术显微镜提升了临床操作的精确性，其良好的可视性能还有助于辅助诊断。研究证明，手术显微镜在定位根管口、疏通钙化根管、取出根管内分离器械、修补穿孔和根尖手术治疗等方面作用显著[3‑4]。2016年我国《显微根管治疗技术指南》的制订为规范使用手术显微镜奠定了基础，进一步推动了手术显微镜在根管治疗中的应用[5]。 手术显微镜由精密的光学系统、复杂的支架系统和各种附件构成，术者除需熟练掌握手术显微镜的操作能力之外，在牙髓病非手术治疗中通常需要在口镜下进行镜像操作，良好的手眼协调操作能力也是显微治疗必须掌握的技能[6]。未经充分练习盲目使用手术显微镜，不但难以获得预期效果，还可能使显微镜成为治疗时的负担。笔者根据文献查阅和临床经验，对手术显微镜在牙髓病和根尖周病诊疗中的作用进行总结，以期为手术显微镜在临床诊疗中的应用提供指导。 一、手术显微镜在根管治疗中的应用 在根管治疗过程中使用手术显微镜，可以更直观、准确地把握整个治疗过程，最大限度地保留牙体组织。术者能清晰观察到髓室和根管的细微结构，提高根管清洁和预备成形效果，控制根管充填质量。 1.定位根管口及寻找遗漏根管： 根管系统复杂多样，遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一[7]，使用手术显微镜可以提高根管的检出率，减少根管遗漏。临床上容易遗漏的根管分别为：①上颌磨牙近中第二颊根管（second mesial buccal canal，MB2）及近中第三颊根管（third mesial buccal canal，MB3）；②上颌前磨牙第二颊根管；③下颌切牙第二根管；④下颌磨牙第四或第五根管。利用手术显微镜的放大和照明作用，使用超声工作器械精准地去除根管口处的钙化物或牙本质领，可寻找到隐藏或遗漏的根管[8‑13]。 根管口分布具有以下规律：①髓室底有连接所有根管口的窄沟或颜色深暗的沟纹，根管口通常位于窄沟（沟纹）尽头；②根管口一般位于髓室底和髓室壁交界线的拐角处；③除上颌磨牙外，其他多根牙可在髓室底假想一条近远中方向的线，根管口对称分布在这条线的颊舌方向，若只有一个根管口，则一般位于这条线上。根据此规律可以判断上颌前磨牙是否存在MB2，并可判断下颌磨牙远中根管数目[14]。在手术显微镜辅助下，除利用上述规律查找遗漏根管外，还可通过髓室底牙本质和根管口周围牙本质颜色不同判断是否存在额外根管。在手术显微镜下观察，前者呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或略透明粉红色[15]。 Karapinar‑Kazandag等[16] 比较头戴式放大镜和手术显微镜在区分钙化根管口及其周围牙本质方面的差异，结果证明对细小及根管口下方的分叉根管，手术显微镜比头戴式放大镜（loupe）可以获得更好的定位，有显著优势。锥形束CT在复杂根管治疗中的应用已越来越广泛[17]，手术显微镜和锥形束CT联合应用可更加精确地定位根管口的位置，明确需要去除的牙体组织量。Parker等[18]对50例上颌磨牙进行根管治疗，发现锥形束CT联合手术显微镜可对90%的上颌第一磨牙及73%的上颌第二磨牙MB2根管进行准确定位。 de Toubes等[19]比较肉眼观察、根尖X线片、锥形束CT和手术显微镜4种方法定位根管的准确性，结果显示锥形束CT可以将下颌第一磨牙近中第三根管的形态可视化，尤其是在根中、根尖段区域，而手术显微镜辅助下用超声工作尖去除近中两个根管口间峡部的牙本质，可以观察到所有可疏通的近中第三根管口。因此，临床上术前X线影像学检查是判断根管遗漏的重要手段，而手术显微镜有助于找到遗漏根管。 此外，用次氯酸钠冲洗髓腔，可以在手术显微镜下观察残留的牙髓组织产生气泡，有利于发现隐蔽或遗漏的根管。 2. 钙化根管的疏通： 牙髓发生血液循环障碍时，牙髓组织因营养不良出现细胞变性，进而钙盐沉积使牙髓发生钙化。李祥伟等[20]研究61个后牙钙化根管，发现钙化的范围均为根尖1 /3，在X线片上几乎无根管影像，表现为根管闭锁，下颌磨牙近中根管钙化所占比例最大，上颌磨牙腭侧根管钙化所占比例最低，结果提示钙化根管内有与牙根面相通的潜在间隙，其中有细菌及其代谢产物，应尽可能将钙化根管疏通、扩大、消毒并严密充填。牙髓钙化导致根管不易疏通，根管治疗难度加大。在手术显微镜的辅助下，采用超声工作尖去除根管内的钙化组织，疏通根管，可以使传统方法无法治愈的患牙得以保留[21‑22]。Wu等[13]将231颗牙共计419个根管的钙化按部位区分，其中冠部2/3钙化的根管占82.1%，手术显微镜下疏通率为79.4%；根尖1/3钙化的根管疏通率仅为49.3%，说明钙化越靠近根尖，治疗越困难。 手术显微镜高倍放大下观察根管口及根管上段，正常牙本质呈淡黄色，牙髓钙化物可表现为不透明的白色，也可呈褐色或深灰色，可通过颜色区别正常牙本质和钙化物，使用超声器械去除钙化组织，扩大、疏通根管中上段。对通常存在弯曲的根管下段，超声器械容易导致根管偏移或侧穿，可用小号锉（8或 10号）或显微根管锉（micro‑opener）探查根管方向，配合使用螯合剂如乙二胺四乙酸 （ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）对弯曲、钙化的根管进行预备。Yang等[23]报道对16例钙化根管患牙在锥形束CT引导下进行显微根管治疗，钙化根管疏通率达100%，并有效减少了根管偏移和穿孔的风险。对无法疏通的根管，如果X 线片显示根尖周无明显骨质破坏影像，且无明显临床症状，则该根管可不必处理。对有症状且根管无法疏通的患牙，可考虑显微根尖手术。 3. 阻塞根管通路的建立： 阻塞根管是指因某种原因导致常规方法不能疏通的根管。临床上除牙髓钙化外，根管内异物、充填物、根管壁台阶是形成阻塞最常见的原因。在手术显微镜下术者能分辨出与根管壁颜色不同的异物、充填物，可用超声锉或工作尖去除，可以避免过多地破坏根管结构和牙体组织。 对牙髓塑化治疗后的根管，塑化剂固化后一般呈红褐色，而牙本质为淡黄色，因而在手术显微镜下可清晰分辨塑化物，用超声工作尖快速、高效地去除[24]。由于超声工作尖上下提拉时需要直线通路，通常只在根管较直的上段使用超声消除塑化物，不用于弯曲处及根管下段，否则易形成台阶或侧穿。 根管壁已形成台阶的患牙，可在手术显微镜下清理和探查台阶上段根管，确认根管的弯曲方向，使用大锥度开口锉或超声工作尖预敞根管上段，观察寻找根管。用小号手用锉预弯，锉尖蘸根管润滑剂小幅度捻动探查根管。一旦越过台阶进入根管，可将锉小幅提拉直至能顺利进入时再更换大一号锉继续提拉，根管冲洗，旋转预备至根管畅通。 4. 在根管冲洗和充填过程中的作用： 根管冲洗是清除根管内感染的主要方法之一。在手术显微镜观察下可以观察根管冲洗的深度和效果，保证冲洗过程中液体充盈于多根牙的每个根管内，充分接触根管壁和可能残留的牙髓组织。根管预备器械通常为圆形，而椭圆形的根管被圆形器械预备后在间隙区很容易堆积碎屑。C形根管系统的峡部也容易残留牙髓组织和碎屑，因此，手术显微镜辅助下可采用超声锉荡洗不规则根管的各个部分，观察清理后的组织结构及清洁效果。 根管充填时手术显微镜也可以发挥良好的可视效果，可以观察、辅助将根管封闭剂、牙胶尖等准确送入每一个根管。热牙胶垂直加压充填时，在手术显微镜下可观察牙胶是否进入根管不规则部分，是否与根管壁贴合。在垂直加压过程中，还可以帮助控制加压的力量和深度。 5. 在根尖屏障术中的作用： 年轻恒牙在牙根发育过程中因外伤等原因导致牙髓坏死，根尖未发育完成，患牙根管下段呈平行状或者喇叭口型敞开，常规根管充填难以将根尖严密封闭。使用无机三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）在根尖未形成的患牙根尖区形成屏障，严密封闭根管系统，可促进根尖周组织愈合，提高治疗的成功率[25]。但根尖未发育完成或根尖孔过大的患牙，由于缺少根尖狭窄区的结构，特别是存在大面积根尖周病变及根尖周骨质缺损的情况下，形成根尖屏障的过程中MTA易被推出根尖孔导致超填[26]。对根尖未发育完成或根尖孔过大的患牙，手术显微镜可在根尖屏障术中提供良好的照明和放大的视野，可清晰观察到根管壁、根尖孔结构及根尖周软组织，能控制根管内渗出或出血，控制充填的部位和质量，有助于根尖屏障术取得良好的效果。 二、手术显微镜在处理牙髓治疗并发症中的作用 1.髓腔和根管壁穿孔的修补： 因龋病、牙根吸收或治疗原因造成的根管壁穿孔，可导致牙周组织炎症和牙周附着丧失，预后较差。对根管壁穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。手术显微镜的应用改善了操作视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确。尽管治疗成功率与许多因素相关，但穿孔部位、穿孔后修补时间对患牙预后起关键作用。手术显微镜下准确定位根管壁穿孔的位置，判断其大小、形状后及时进行修补，可缩短穿孔暴露时间，提高根管壁穿孔非手术治疗的成功率[27]。Krupp等[28]对90颗根管壁穿孔牙齿的回顾性分析研究中，均采用手术显微镜明确穿孔位置，保证了穿孔修补的成功。Schmidt等[29]认为在手术显微镜辅助下，可以显著提高牙颈部穿孔修补材料的边缘适应性，减少修补材料与牙本质之间的间隙，改善修补材料的充填质量。Wu等[13]临床研究显示，对传统治疗无法修补的根管壁穿孔，在手术显微镜下修补的成功率约为72.7%，其中根管冠方修补成功率达81.3%。Biswas等[30]报道1例上颌中切牙根中部根管壁侧穿，在显微镜辅助下定位穿孔，超声等器械清理后进行MTA修补，1年后疗效良好。MTA的物理特性使其在根管内可操作性较差，穿孔修补时术者依靠手术显微镜可快捷、准确地将MTA材料放置于穿孔部位，获得良好的长期疗效 [31‑32]。 2. 根管内分离器械的取出： 器械分离是根管治疗的主要并发症之一，有效取出根管内折断器械可提高根管治疗的疗效，减少医疗纠纷。在不使用显微镜的情况下，容易发生根管壁侧穿或将折断器械推向根尖更深处[33]。运用显微镜结合超声器械，分离器械取出的成功率可高达95%（162/170）[34]，手术显微镜已成为分离器械取出的不可或缺的设备之一[35]。Fu等[36]报道102颗在手术显微镜下采用超声法取出分离器械的患牙，经2年随访观察显示，超声法在有效取出根管内分离器械的同时还可以获得较好的疗效。 大多数根管内的分离器械，在手术显微镜下都可以采用超声振动或套管等方法取出，但是否需要取出应根据患者、患牙、术者三方面因素综合考虑。对折断于根管弯曲以下部分的器械，取出时需特别谨慎。一般分离器械所在位置如不能建立可以观察的通路，则应放弃取出，可以对器械上段的根管进行预备和充填，定期观察，如发生病变或病变不愈时再采用根尖手术等方法进行治疗。 3.根纵裂的诊断和治疗： 牙根纵裂是指发生在牙根的牙体组织慢性损伤，因位于牙根部未波及牙冠，临床上常难以发现。牙根纵裂好发于牙髓治疗后牙齿，而根管内的高密度充填物可使X线影像产生伪影且消除困难，因此影响包括锥形束CT在内的影像学诊断。在手术翻瓣检查过程中，可通过手术显微镜的放大照明作用对其进行观察。Maddalone等[37]通过回顾性研究，944颗行显微根尖手术的患牙中68颗被确诊为根纵裂，其中36颗患牙在术前X线影像学检查和临床症状中均未显示根纵裂，手术过程中在手术显微镜下发现了牙根表面裂纹从而确诊。 三、手术显微镜在根尖手术中的作用 根尖手术主要是对常规根管治疗后仍存在持续性根尖周病变的患牙进行的进一步治疗。传统根尖手术由于操作视野欠佳、器械使用不当、高发的术后反应等常以失败告终。随着手术显微镜的推广应用以及超声设备的更新，根尖外科手术有了很大改善。手术显微镜在显微根尖手术中有如下作用：①术区可以被高倍放大，便于观察细小而重要的解剖细节，如额外的根尖、侧支根管等，以及牙根表面的裂隙、穿孔或其他损害的征象；②精确完整地去除病变组织；③方便分辨骨组织和根尖的界限，尤其是在使用亚甲蓝染色后；④减小开窗区范围，加快愈合速度，减轻术后不适，相比传统根尖手术的平均去骨量（8~10 mm），显微根尖手术常规去骨的直径仅为3~4 mm；⑤评价手术水平，判断肉芽组织是否完全去除；⑥减少职业性的肌肉紧张，因使用手术显微镜时上身是直立的，且因术区清晰，医师的精神压力也下降；⑦减少X线片的拍摄数量，医师可通过显微镜直接而精确地观察到根尖区；⑧录像及数码相机可以记录手术过程，便于向患者及学生讲解；⑨提高医师间交流的有效性[38‑39]。 在超声设备的辅助下，术者还能在最小范围内进行根尖倒预备和精确的根尖倒充填。Kim和Kratchman[38]报道显微根尖手术1年随访成功率为85%~97%，显著高于传统根尖手术的成功率（40%~90%）。Rubinstein和Kim[40]通过临床试验观察得出，显微根尖手术1年和5~7年的随访成功率分别为96.8%和91.5%。Floratos和Kim[39]将需要手术治疗的患牙分为6个等级，其中A~C级患牙只有牙髓源性感染导致的根尖周病变，而D~F级患牙同时还存在牙周病变。Kim等[41]研究表明，A~C级患牙显微根尖手术成功率为95.2%，而D~F级患牙为77.5%，认为显微根尖手术可以作为根尖周病变和部分根尖周病变合并牙周感染患牙的治疗方案之一。 四、手术显微镜在临床应用中的局限性及展望 显微根管治疗的开展提高了根管治疗质量和临床疗效，为患者保存了更多的患牙，有较高的社会效益。然而，显微治疗是在放大十几倍乃至几十倍的术野下进行的精细操作，对术者而言，需要熟练掌握显微镜的使用技巧，并适应在放大的视野下操作，才能达到预期目标。否则可能导致治疗时间延长、工作效率低下、医护体力消耗过大等问题，最终使高档的显微治疗设备不能很好地发挥作用，使临床医师对显微治疗的积极性和主动性下降。 在手术显微镜练习过程中，要以“看得见、摸得着、拿得稳”为目标进行刻苦训练，“看得见”包括显微镜的调节、通路的建立和髓腔结构的识别；“摸得着”是指在显微镜下的空间感和距离感，以及镜像操作过程中的手眼协调性；“拿得稳”是指在高倍放大下术者对器械操作的稳定性和准确性，差之毫厘，可能就与疗效失之千里。 另外，术者在理念上要有清楚的认识，并具备相应的理论知识。手术显微镜的局部放大作用有可能导致术者忽略对整体事物的观察，例如显微根管治疗时患者的肢体动作或表情，根管预备时根管锉止动片的改变或工作角度的差异等。因此，显微治疗不等于全程都必须在显微镜下操作，避免或减少对患者及患牙不必要的伤害是治疗的首要原则。 对于缺乏基本操作技能的临床医师，首先应该练好扎实的基本功，充分掌握常规治疗技术。例如在规范化的根管治疗中，推荐使用次氯酸钠溶液进行根管冲洗，同时必须采用橡皮障隔离术以保护患者和术者的皮肤黏膜和眼睛免受伤害[42]。如果根管治疗中不具备使用橡皮障隔离术的条件便急于开展显微治疗技术，则可能本末倒置，事与愿违。 随着口腔治疗设备和材料的进步，牙髓病和根尖周病的治疗也可能像神经外科学一样，由显微神经外科学发展为微创神经外科学，更多可视化设备改变了术者的操作视野和治疗方法。从显微治疗的角度看，未来需要更适合于口腔治疗的手术显微镜，例如更简洁稳定的支架系统，非接触式的显微镜调节系统，高清立体成像系统等，以便为牙髓病和根尖周病的显微治疗带来更舒适的操作体验和更广泛的应用前景。 志谢 首都医科大学口腔医学院王府井口腔综合科黄晓想医师在文献收集和资料整理方面的帮助。 利益冲突 无 （参考文献略）
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