Ayaluto牙周人 | 牙周病学新分类

heanwei 2018-06-26

展开全文

芝加哥世界联合研讨会确定了牙周病和种植体周围疾病的新分类,这将对牙周病学及口腔种植的临床诊疗带来深远及持续的影响。基于人们对牙周病、种植体周围疾病及状态的科学认识的发展，这个新分类与1999年的分类有很大的不同。

新分类中有一个非常重要的变化是首次把种植体周围疾病和状态列入分类里，并且不再区分“侵袭”和“慢性”，而是把疾病进行分期和分度。

这个研讨会是由美国牙周病学会(AAP)与欧洲牙周病学联盟(EFP)于2017年11在美国芝加哥联合举办的。110名专家回顾了大量的科学证据，确定了这个新分类，并由AAP和EFP推广至全球。

这次研讨会相关的循证综述和共识报告，将同时在EFP的杂志Journal of Clinical Periodontology和AAP 的杂志Journal of Periodontology上发表，并在6月22日EuroPerio 9会议上首次正式发布。(编者注:北京时间6月22日下午15:30发布)

这期Perio Insight的文章由EFP的四个工作组的联合主席共同撰写。他们是：

Lain Chapple, 1组的联合主席，撰写“牙周健康及定义牙龈疾病和状况的定义”部分
Marinao Sanz, 2组的联合主席，讨论牙周炎4个期和3个度的新分类。
Soren Jepsen, 3组的联合主席，解释了什么叫全身性疾病及发育性、获得性异常在牙周组织上的反映；
Tord Berglundhvb, 4组联合主席，阐述了种植体周围疾病和状况的分类。

关于分类的联合研讨会的想法是由EFP曾任主席Phoebus Madianps和Soren Jepsen在2014年与AAP领导小组的会议上提出的。

“我对我们与AAP合作伙伴共同努力所取的的成果感到非常开心”。世界研讨会的联合主席及EuroPerio9 的科学主席Jepsen教授说道。“EuroPerio 9为新分类的发布提供了一个独一无二的契机。我们确信，这个新分类将会被广为接受，并将更好地为诊治病人服务”。

第一组别:定义牙周健康, 牙龈疾病和状态 Iain Chapple,联合主席

人类牙周疾病包含广泛。有些疾病与菌斑生物膜的形成有关，有些则于菌斑堆积无关。

1999年分类系统是第一个认识到需要对牙龈疾病进行分类的系统。但对牙龈疾病的分类中包含了一些奇怪的情况，比如“糖尿病相关的牙龈炎”和“维生素C缺乏性龈炎”（Armitage 1999），这个分类没有健康标准的建议——这是定义疾病的关键因素，所以这个分类很复杂，在诊断中同时混入了预处理因素和缓解因素。

2017年世界研讨会的第一小组决定对牙周健康（包括组织学和临床水平两方面）给出明确定义，并把牙龈炎症的分类减少到两个：菌斑生物膜诱导的牙龈炎和非菌斑生物膜诱导的牙龈疾病。

世界研讨会共识

定义牙周健康的关键因素是意识到牙周健康在单独牙位及全口水平都能存在，包括完整的或已有降低的牙周组织。完整的牙周组织是指不存在临床附着丧失或者骨丧失的情况，而牙周组织减少的情况可能见于非牙周炎患者（比如进行牙冠延长术后出现牙龈退缩的患者），也可见于有牙周炎病史的患者。因此，对这三种情况都建立了牙周健康及牙龈炎的定义标准。

下一个基本的决定是围绕着“原始”和“临床”健康的概念，就像在医学上“正常”被定义为95%的人符合临床健康的定义。

文献证据显示牙龈微血管系统的组织学改变在牙齿萌出后立即出现，炎性浸润是正常免疫监视的一部分，一些炎症表现作为临床健康的一部分，存在于某些孤立的地点。因此，“原始性”的健康是个例外，只存在于课本中。

因此，临床牙龈健康的标准是：在完整或者有降低的牙周组织没有牙周炎，探针出血的比例<10%，牙周袋的深度小于等于3mm.完整的牙周组织没有附着丧失，而牙周组织减少是指有明确的附着丧失。对于成功治疗牙周炎后存在牙周组织减少的患者来说，健康的标准是允许探诊深度达到4mm，这包含了牙周袋闭合的概念，但是在任何4mm的位点都不能出现探诊出血，因为一旦有探诊出血，就表明存在牙周炎复发的可能性，并提示需要进行干预治疗。

牙龈炎：在减少牙周组织上定义菌斑引起的牙龈炎是这个共识里最具挑战性的概念。这是因为大家意识到牙周炎是不可逆的，一旦发展成牙周炎，就算经过成功控制后恢复健康，但其牙周炎复发的风险仍然很高,尽管他们当中可能是牙周炎成功治疗后, 仅表现有个别位点的牙龈炎症(BOP ,PD≤3mm),或存在有探诊4mm但是不出血的紧袋。

因此, 共识认为,一旦诊断为牙周炎,个体将一生都是牙周炎的状态,但是在成功治疗之下, 个体期间可能存在所谓的”健康”或”牙龈炎症”阶段。在这个项目组中,用了”牙龈炎症”的用词而非”牙龈炎”.尽管理论上他们是相同的含义,过去被认为牙周炎个体不能有牙龈炎的诊断,但是, 牙周炎患者可能只是个别位点有牙龈炎症且探诊深度PD≤3mm,这类患者将不再需要牙根表面的清创作为当下的牙周炎治疗,而仅需要强化口腔卫生以及清除菌斑来控制局部的牙龈炎症。

基于此,引发了两个需求, 分别是将来需要从病因学研究控制牙周炎流行,以及临床治疗指南来避免对于已成功控制牙周炎患者的过度治疗。因此, 对于诊断”健康”的已治疗牙周炎患者作为流行病学调查,因为PD≤3mm,或者有维护的PD≤4mm但是没BoP。

牙龈炎被简单的分类为牙周膜完整或减少的牙龈炎,而定义是基于会增加菌斑堆积的诱发因素(局部风险因素)和会改变机体对菌斑的免疫反应的修正因素(系统性风险因素)。

非菌斑诱发的牙龈状态和病损被分为八组, 非菌斑引起的牙周状态分别是:a)基因/进展性的;b)特定的感染c)炎症/免疫d)反应的e)肿瘤f)内分泌,营养和代谢性g)创伤性h)色素沉淀。

因此,共识发现需要出一个具有ISO标准, 探针力度不便的牙周探针, 不然基于1mm探诊变化的疾病定义会变得无效果。

第二组别:牙周病：从“慢性”和“侵袭性”到“阶段”和“程度” Mariano Sanz,联合主席

牙周病是生态失衡的牙菌斑对牙周附着部件的进展性破坏的慢性多因素炎性疾病。它的主要特征包括牙周支持组织的丧失（通过临床附着丧失，放射线牙槽骨吸收评估来呈现），有牙周袋和牙龈出血。

在上一个国际认可的牙周疾病分类体系中（Armitage 1999），牙周病被进一步分为：慢性牙周炎（通常是具有缓慢到适度进展的破坏性牙周疾病形式）和侵袭性牙周炎（一个完全不同的,主要影响年轻人群的,具有高度破坏的牙周状态，包括了以前被分为早期牙周炎和快速进展性牙周炎）。

本次世界研讨会共识

第二组讨论后共识, 现今的研究证据并不支持慢性牙周炎和侵袭性牙周炎为两个单独的疾病。但是，在不同年龄段的群体中, 确实存在不同严重程度的牙周病,也就是说, 临床表现差异大的确是存在的, 这也表明, 不同程度的暴露和/或敏感性导致的不同疾病发展进程在人群里确实存在。

基于此证据，我们收录了新的牙周炎分类体系。以往被认为“慢性”或“侵袭性”的牙周炎现在被重新归为一个单一“牙周炎”，但具有”阶段”和”分级”的分类。

现今证据不支持慢性和侵袭性牙周炎为两个单独的疾病

在新的分类系统中，患者要确诊为牙周炎，首先应该要有牙齿之间的附着丧失。单独的牙周炎应该用一个简单的可以描述阶段和分级的基体来进一步描述其特性。

“阶段”大体依赖于当时的疾病严重性和预期的疾病处理复杂性，并且包括了程度的描述以及疾病在牙列中分布。“分级”提供了关于疾病的生物学特征，包括：基于历史的牙周炎进展率分析，进一步进展的风险评估，潜在不良治疗效果分析，疾病或治疗对整体健康有负面影响的风险评估。

第Ⅰ阶段：属于非常早期的牙周炎，此时临床附着丧失和骨吸收都局限于牙根的最冠方部分。在这阶段，患者不存在牙周袋，并且没有牙周病导致的骨吸收。
第Ⅱ阶段：牙周破坏影响了牙根的冠向三分之一部分，存在中度牙周袋（≤5mm）并且患者当时没有因为牙周炎丧失牙齿。第Ⅰ阶段和第Ⅱ阶段可以简单通过非手术途径控制，在患者口腔卫生依从性的练习中以及专业预防性措施的前提下，可以获得理想的远期预后。

第Ⅲ阶段:牙周炎进一步发展,牙周组织破坏超过根长的一半，一定数量的牙齿丧失通常已经发生，并且存在根分叉病变和骨内病变。综合以上方面，使得此阶段的治疗复杂且常常需要手术治疗。
第Ⅳ阶段:相对上一阶段严重性和复杂性进一步增长，牙齿的丧失数量增加（>5颗），咀嚼功能下降，除了牙周治疗之外，通常需要其他多学科交叉治疗。

新的分级系统定义了疾病进展的速率，可能影响疾病进展的危险因素以及患者对治疗的反应：

A级：进展速率缓慢并且患者没有危险因素；
B级：进展速率符合预期；
C级：患者具有明显的危险因素，牙周炎进展高风险。

通过定义牙周炎不同的疾病阶段和分级,个体化明确每个病例的发展模式和治疗方案的顺序，从而更好的评估每个病例的治疗结果。

第三组别:系统性疾病和状态的牙周临床表现 Soren Jepse, 联合主席

许多系统性紊乱会影响牙周病的起始和进程，或者对牙周结构有负面的影响。牙周组织形态上的变化，特别是牙龈退缩的发病率很高，这些通常跟发生在暴露根面的牙齿敏感，龋齿和非龋性颈部缺损相关，并且可能是美学隐患。咬合力可以损害牙齿以及牙周附着装置。牙齿或修复体相关的条件变化或进展可能会使牙周病组织容易患病。第三小组回顾和更新了1999年关于这些疾病和条件，对疾病下定义和诊断分类。

系统性疾病和状态的牙周临床表现：

许多系统性紊乱，比如掌跖角化综合征会导致严重牙周病早期表现。这种牙周临床症状被归于系统性疾病和状态的表现。其他的系统条件，比如肿瘤性疾病，可以独立影响牙周组织而不像一般菌斑引起的炎症。这类疾病现也归为被系统性疾病和状态所影响的牙周支持组织。

另一方面，常见的系统性疾病,比如糖尿病,是牙周病进程的重要的调整因子。然而，糖尿病相关的牙周病不应该被视为一个不同的诊断, 糖尿病现在作为进程分级描述因子被收纳于新的牙周病临床分类中。同时，吸烟现被视为尼古丁依赖和对牙周组织具有严重负面影响的慢性复发性药物紊乱, 现在也作为描述因子被归纳于牙周病中。

膜龈形态：

对于牙龈形态，牙龈表现型的概念被提出, 它包括了牙龈的厚度和宽度,并以此指标为参考对牙龈退缩进行新的分类。这个分类结合的临床指标除了牙龈表现型,还有邻间隙附着丧失和暴露的根面特征等。

咬合创伤和创伤性咬合力：

用”创伤性咬合力”代替术语“过度咬合力”, 指的是任何导致牙齿损伤（比如过度磨损和牙折）和/或者牙周附着装置的咬合力。咬合创伤是一个用来描述牙周附着部件损伤的组织学术语。现存没有人类实验证据来支持创伤性咬合力会导致牙周附着丧失，非龋坏颈部缺损或者牙龈退缩。创伤性咬合力导致两个结果：具有正常支持的牙齿适应性移动和减少支持的牙齿进展性移动，后者通常需要牙周固定。

修复体和牙齿相关性因素：

这是新分类中的扩展性部分。牙槽嵴顶上方附着组织，包括了结合上皮和牙槽嵴顶的结缔组织，被用来代替原有的“生物学宽度”。来自人类实验的证据表明修复体边缘侵犯牙槽嵴顶上方的结缔组织附着和炎症和/或牙周支持组织丧失相关。然而，对于导致这些负面作用的原因究竟是来自于牙菌斑，创伤，口腔材料的毒性或者这些因素的综合作用是不明确的。另一方面，牙齿相关性解剖结构因素,例如釉突,釉珠,根折,邻接面跟牙菌斑诱导牙龈炎症和牙周支持组织丧失相关。我们希望更新的关于牙周表现，影响牙周病进展和牙周附着装置的条件的分类,还有一起发布更新的关于疾病进展和后天条件以及病例定义的分类，这将辅助临床诊断和决策。

第四组别:种植体周围疾病和状态----首次纳入分类 Tord Berglundh,联合主席

全球牙周病学研讨会第一次对种植体周围疾病进行分类和描述. 第四组定义了种植体周围的健康,种植体周围粘膜,种植体周围炎及种植体软硬组织的缺损,并列出了各分类应有的特点。

种植体周围健康

健康的种植体周围组织应该不具有炎症性的临床症状,包括探诊后的出血或溢脓。对于健康的种植体周围组织, 并没有办法很好的用一个范围的牙周探诊深度来定义,此外, 种植体周围健康的组织也可能发生有骨组织的减少。因此, 对于种植体周围健康组织的定义为:

--不具有炎症性的临床指标, 包括BOP(探诊后出血)

--没有探诊深度的增加

--骨改建完成后, 不再有进一步的骨槽嵴顶吸收.

种植体周围粘膜炎

种植体周围黏膜炎是种植体周围软组织的炎症,无累及种植体周围的骨组织.病损主要局限在结合上皮或袋内上皮的一侧,没有累及到牙槽嵴顶的结缔组织,即结合上皮/袋内上皮的”根方”.种植体周围粘膜疾病的主要临床症状为轻柔探诊后的出血,并伴有其他的炎症表现.目前有很强的证据表明菌斑是引起种植体周围粘膜炎的病因因素.

种植体周围粘膜炎的定义为:

--温和探诊后的出血及/或溢脓

--骨改建完成后, 不再有进一步的骨槽嵴顶吸收.

种植体周围炎

种植体周围炎是一种由菌斑相关联,在种植体周围软组织有炎症反应伴有周围支持骨组织的丧失. 种植体周围炎的病损范围扩展到结合上皮/袋内上皮的根方, 且病损范围较种植体周围粘膜炎大. 种植体周围炎出现临床炎症指标, 包括探诊后的出血和/或溢脓, 以及影像学中的骨丧失伴有探诊深度的增加,并呈现非线性的加速发展模式. 种植体周围炎与菌斑的关系有紧密的联系关系,许多证据表明在口腔卫生差的种植体术后人群中, 如果不伴有良好的支持治疗,有更高的风险发展为种植体周围炎, 此外, 抗感染治疗能有效的减缓疾病的进展. 同时, 有很强烈的证据表明, 有重度牙周炎病史的人群有更高的风险罹患种植体周围炎。

种植体周围炎的定义:

--温和探诊后的出血及/或溢脓

--对比基线, 牙周探诊深度的增加.

--骨改建完成后, 出现进一步的骨槽嵴顶吸收.

如果缺乏之前种植体检查的基线情况, 可以根据种植体的温和探诊后出行和/或溢脓,探诊深度≥6mm以及骨水平≥3mm的根向吸收。