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《金匮要略方论》学习笔记39

2018-06-27  药膳食疗...

痉湿病脉证第二/湿病/证治/甘草附子汤证(表里阳气俱虚)

   先讲第24条,然后我们统一作一个比较。

   第24条,二类条文。
《金匮要略》“24.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短
气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者, 甘草附子汤主之。

甘草附子汤方   甘草(二两,炙) 附子(一枚,炮,去皮) 白术(二两) 桂枝(四两,去皮) 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。”

   甘草附子汤的组成,甘草、白术、炮附子、桂枝,这几个药连用在甘草附子汤里了。

“风湿相搏”- 它仍然是“风湿相搏”与前面的第23条一样。

“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”- 这仍然是游走性疼痛的那种形式,但是疼痛的剧烈,关节不得屈伸,这个疼痛比较重,特别是不得靠近,也等于是一种拒按的形式,按之则痛剧。
   所以这个地方就是说,这是风湿相搏,病邪已经由浅入深。

   咱们讲了好几个风湿证,有表气虚的、有阳虚的、有风邪重于湿邪的、那个白术附子汤证,是湿邪重于风邪,也是表阳虚,但是湿邪为重,所以要加白术,而不用桂枝。这个甘草附子汤证,风湿相搏,病由浅入深,是表里阳气俱虚。

   那些症状说明本证是表里阳气俱虚?

“汗出,恶风不欲去衣”- 你说汗出吧,他怕风,他得穿着衣服,捂着,盖着,别人不冷,他冷,怕风,老有被风吹的感觉,有的病人就说,“我总觉得有小风吹我”,就是一种怕风的感觉,这个就是表阳虚的比较重了,表阳虚卫外不固。

“短气,小便不利,或身微肿”- 这是里阳虚,气化不利的表现。

   这些症状,他可不是随便罗列的,但是,他又没有明确告诉你,这个“汗出,恶风不欲去衣”可是表阳虚啊,下面那个“短气,小便不利,或身微肿”是里阳虚,没有这么说,所以我们就得在这个原文的学习过程中,一定要有综合分析的能力,而且在众多症状之内,要抓住症,抓主症的目的是为了辨清它的病因、病机,好为立法、遣方、用药打好基础。

   我再重复一遍,这个风湿相搏,从他“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧”来标志它已经不是一般的风湿了,以经是病邪由浅入深,病情加剧的一种情况
   再伴有的“汗出,恶风不欲去衣”是表阳虚、卫外不固的表现。短气,小便不
利,或身微肿,这也是湿盛的表现,提示了里阳虚了,气化不利。
   所以这个病的病机或者是病证的概括,为表里阳气俱虚,风湿并重,或者说风
湿两盛。这和前两个附子汤证有区别,都是风湿相搏,但不一样。

“甘草附子汤” - 用炙甘草,以甘草来命名方剂,汤中重用甘草的道理,
* 第一,要从内因上解决,健脾祛湿。
* 第二,甘草能缓、能和、也能补益,这里面有缓急止痛的意思。
   所以甘草为君,第一能补,可以健脾,可以祛湿,第二能缓,缓急止痛。

“白术” - 作用,健脾祛湿,尤其配合炙甘草以后,增强健脾祛湿的作用。

“炮附子” - 作用,已经再次重复,就是取她的温经扶阳的作用,以及散寒、除湿、止痛的力量,这个炮附子不是一枚半,也不是三枚,而是两枚。

“桂枝” - 作用,辛散温通,通阳化气,又能够散寒。

   所以这个方剂的组合,突出炙甘草,既能健脾祛湿,又能缓急止痛,和白术的配伍,加强了健脾祛湿的作用,炮附子和桂枝,辛温、辛热之品的这个配伍,能加强止痛、散寒除湿的力量。
   所以总起来说,这个方子,的功效就是温经扶阳,散寒、祛风、除湿、全有了。

   六张方子里面,我们《讲义》的[按语]说“桂枝附子汤,白术附子汤,与甘草附子汤这个三张方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证,但是主治的证候,各有不同,比如,

* 桂枝附子汤是治风气偏盛(我说是治风邪重于湿邪,它也属于表阳虚),

* 白术附子汤是治表阳虚,但是湿气偏盛(就是湿邪重于风邪),

* 甘草附子汤是治风湿两盛,前两者仅是表阳虚,而后者是表里阳气俱虚”。
   所以这个甘草附子汤一定是治表里阳气俱虚的,风湿两盛的证候。

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