第十九讲 《伤寒论》160～173条串解

伤寒亦婆娑·耕铭如是读(一个大学生的学医心悟)
第十九讲 《伤寒论》160～173条串解
原文:
160．伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
再看第160条:这一条药要参看第67条，应该是67条的引申。在67条中强调了'发汗则动经，身为振振摇'，和这一条一起参看，你就会发现仲景治疗痹症的大法。'心下痞硬，胁下痛'我就考虑是少阳区块的问题，'气上冲咽喉'不就是桂枝证出现的循环障碍嘛，'眩冒'就类似于头晕眼花恶心，需用桂枝茯苓法或者柴胡剂，因为少阳病也会出现'目眩'，背后的病机可能还是水饮流注经脉或者焦膜夹湿夹瘀。同时文中提示了'虚烦，脉甚微'，我们考虑病人可能已经并入了阴性体征，结合前面的病机分析，有合用茯苓四逆汤的指证。病人本来体内水饮为患，是不应该大发汗的，没有兼顾水饮，这就出现了变证。辨病位的话这是一个少阳区块夹湿夹瘀兼有太阳寒水之经水饮流注的问题，病性呢大体上是一个阴性体质，所以最终的处方呢，我个人会考虑用柴胡剂、苓桂剂、茯苓四逆汤这几组方子。'经脉动惕，久而成痿'，这就类似于我们现在的脑卒中以及后遗症之类的心血管疾病，所以仲景治疗这些疾病的大法，完全异于后世内科学的套路，后世一味地补肾填精，又是镇肝熄风，又是活血化瘀，但却忽视了六经表证的问题，病人有表证你不解表(利表之水毒)，从根本上就等于没用抓住疾病的本质，疗效自然可想而知。
这里再讲一个方子，《金匮》里的古今录验续命汤:治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧(就是全身性神经肌肉麻痹，我姥爷就是这样)。并治但伏不得卧，咳逆上气（肺合于表也，水道不利，水饮又会内犯于肺），面目浮肿(水饮流注肌表)。
麻黄 桂枝（千金、局方俱作桂心） 当归 人参 石膏 干姜 甘草（炙，各三两） 川芎（一两） 杏仁（四十枚）
乍一看这个条文，不就是脑卒中后遗症嘛。它的太阳寒水大表包含了诸如心血管循环、运动系统、部分神经系统、肌肉骨骼等众多系统分支。还记得我上次说的那个通脑方吗，麻黄桂枝细辛川芎甘草，就是从这个方子里来的。药物配伍的核心是麻黄和桂枝。阴性体质的给他再加上附子，麻黄配伍杏仁利表水，同时麻黄又有兴奋中枢神经的作用。桂枝促进心血循环，温阳化气，并能协助其他药物直中病巢。人参这里用来亢奋阴，考虑到了病人太阳大表由于瘀滞不通而长期经脉失于濡养。当归川芎则是用来活血化瘀的，适用于虚性夹瘀的患者。石膏呢，说明患者病久可能有郁热，尤其是水毒在体内蓄积时间长了，就会化热，所以越婢汤和木防己汤都有石膏。为什么不用黄芩黄连这些来清热呢？因为相对于黄芩黄连栀子黄柏这些偏于血分的清热药，石膏走的是气分，更专注于三焦外层的热邪，这也就和同是三焦水道偏于表的水毒郁热不谋而合，二者的病理层次相近，如果热重的话还可以配上知母，出现进一步入里的血分热，自然也要考虑黄芩这些药物。干姜呢，固护脾阳，脾阳恢复，水湿自然得以运化，气血也自然得以生化周流。李可非常推崇此方，他自己的中风就是用续命汤给自己治好的。把握住了仲景治疗痹症的特色用药法式，如果再配合上石学敏的针刺醒脑开窍手法，那就更完美了。一定注意，脑卒中这类的心脑血管疾病在今后的社会环境里只能更多，现在的生活和饮食起居方式注定了这种不可逆的演变进程，能用中医学的思想和方法论把这一类型疾病治疗的共性和特殊性找出来，并纳之于我们的特色辨证体系中，那么我们中医人在今后的医疗舞台上将大有作为。
原文:
161．伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。
旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两） 代赭（一两） 甘草（炙，三两） 半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
再看161条:旋复代赭汤和泻心汤架构是差不多的。病人脾胃动力很差，还不停地打嗝。针对这种情况，它在泻心汤的架构基础上去了黄芩黄连这些清热消炎燥湿药，说明病人没有明显的消化道炎症，代之以旋复花和代赭石。旋复花类似于芫花，可以攻除焦膜水饮，还可以治疗由焦膜水饮导致的胸胁疼痛。'诸花皆升，惟旋复花独降'，这说明了旋复花偏于引能量下行，我的班服上面印的就是旋复花哈。代赭石引能量下行的力量更强，它实际上就是三氧化二铁原矿。张锡纯尤为擅长应用代赭石，认为其能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。这个方子不知为何，我经常看到有人用它来治胃癌，我也没试过，很少开。为什么呢？味道太难闻了，喝在嘴里苦的要命，到胃里一阵灼辣，过了一小时不到，就想上厕所，病人可能会水泄。究其原因是旋复花类似于芫花可以攻除水结，另外代赭石能量专于趋下。对于慢性病号似乎很难每天坚持吃下去，我一般都会在泻心汤上减量黄芩黄连，加量生姜半夏，再加点儿苍术栝楼皮茯苓桂枝厚朴，伴有疼痛的用上芍药枳壳，用起来也不错。
原文:
162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
麻黄（四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤）
上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫；内诸药，煮取三升。去滓，温服一升。本云黄耳 。
第162条，麻杏石甘汤之前讲过，这里就不讲了。
原文:
163．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。
桂枝（别切，四两） 甘草（炙，四两） 白术（三两） 人参（三两） 干姜（三两）
上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
第163条，实际上这个方子更好的架构是桂枝汤合上理中丸。表不解同时又有下利，用上解表的桂枝汤，合上固护脾阳的理中丸。自己课下可以尝试把桂枝人参汤、小建中汤、新加汤仔细对比一下，都兼顾着脾胃，同时都有桂枝证，不要以为桂枝'本为解肌'，就以为这三个方子都有表不解，难道一定非得得了感冒才能用?真奇了怪了。前面说过，表的范围很大，可不单单是外感啊，同时桂枝可以温阳化气，促进心血循环，它的作用可大了去了，配上别的药物，不仅仅有增效的作用，整副药的作用机理也变得复杂了。小建中汤多出的就是芍药和饴糖，芍药缓急止痛，配合饴糖甘以缓之，适合剧烈的痉挛性疼痛，同时病人可能平素肝阴就不足，本身情绪也容易受挫抑郁，喜食甜食。新加汤就是在桂枝汤基础上增量芍药生姜，加上了人参，病人可能疼痛明显，同时会有呕吐的现象，加上人参亢奋阴液。我猜，这是解表误用大发汗的方法之后病人出现了变证，结果表依然未解反而更虚，亡损阴液太多，同时身体疼痛加重，脾阳虚损而出现呕吐不止，一搭病人的脉也是沉迟的，仲景就用了桂枝人参法，这种配伍类似于黄芪，人参入脾运化阴液经由桂枝输布全身，而黄芪适用于《金匮》里讲的'尊容人'，患者首先营养过剩，脂肪肥厚(元气输布的后勤供应原料)，肾阳不亏，用黄芪调动肾间元气输布体表。而对于平素肾阳亏虚的患者，吃完黄芪表是不虚了，可是会感到腰膝酸软无力，里面却被虚掉了，所以我个人应用黄芪要看人的，不是一见到气虚就上。所以这个时候治疗表虚就要考虑桂枝人参法，同时肉桂本身也可以温补肾阳。所以同样是表虚，我现在桂枝人参用的频，因为考虑到了黄芪本身的不可控性，用多了反而会降低食欲，而人参的用药指证却又有“羸瘦，食欲不振”，由此我们也可以看出黄芪与人参虽都冠之以“补气之品”，但二者在人体内尤其是在脾胃中洲这一块儿的能量运作趋势却是截然相反的。应该说，整部《伤寒论》仲景不用黄芪是有原因的。用过了可能会有一些意想不到的后果，而关键就是我们在这方面的精细思考确实不如仲景，所以诸位同学想想，为什么仲景这位开天辟地的医圣临床上用药那么单调呢？可是他的加减与配伍临床上绝不单调，相反已经出神入化了。伤寒大家吴佩衡也曾说过:“至于处方，余本仲景定法为旨规。盖仲景之法，本汤液遗意去杂乱方药，制作有法，加减有度，极神妙，极稳妥，极有效，非后贤之所能仰窥。方虽百余，似觉不杂，变化活泼圆通用之，亦足以尽治万病而有余。此余之所以拳拳而服膺也。”我想，“本汤液遗意去杂乱方药，制作有法，加减有度”就是最好的解释，学习《伤寒论》，药物本身极为关键，甚至不可代替，亦不可随意加减。桂枝人参汤呢，我已经讲完了。实际上这个条文你单用桂枝汤也可以治好的，只不过效果会慢点儿，太阴篇276条说的就是平素太阴脾虚的外感可以用桂枝汤治疗，这样的话我们着重考虑的就是表不解的问题，表一解，脾胃中洲的负担得以缓释，人体能量运作自然慢慢恢复正常。
原文:
164．伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
再看164条，讲的是表里先后治则。后面的'解表宜桂枝汤……大黄黄连泻心汤'不看，这是后人的旁注。实际上这个痞证和表证可以一块儿治的，因为'痞'的病机有很多，有平素胃虚导致的厚朴半夏证，如果用麻黄剂过度解表，气血都灌注于体表，会导致脾胃更虚，'痞'证会因此而加重。也有中焦水饮导致的苓桂剂证，如果单纯解表，可能会激动内饮，出现其他变证。还有局部炎症导致的泻心汤证，而光一个泻心汤证又可以根据病人的病理次第和阴阳属性再细分，尤其是泻心汤证的寒热属性经常错杂在一起，这就会牵扯到合方的技巧，同时'痞'的病位经常会涉及到焦膜病，而焦膜病外连筋膜肌腠，内连五脏六腑，时常会波及牵扯到表里的夙疾，这个时候就会错综复杂，很多急危重症和不治之症都与焦膜病密切相关，这时候去严格的划分表里先后，并不是最优疗法，可能摁下葫芦起来瓢，我主张必要时务必要兼顾着论治。那么这条呢，还有个地方不恰切，就是'攻痞'的论述，我觉得，不同病因病机导致的痞需要辨证地选用治法，怎么能用'攻'字以偏概全呢？对于虚性痞证难道也要攻吗？开始我学《伤寒论》时，就是因为这条，一直以为半夏泻心汤类方也是攻下的方剂，实际上错了，怎么可能!大黄黄连泻心汤类方才可以攻下，半夏泻心汤类方客观来讲应该类似于柴胡剂的'和'法。总之，你要记得，不同的痞治法不同，不是说攻就攻的。
原文:
165．伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
第165条:这条简单，不多说了。
原文:
166．病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂（熬黄，一分） 赤小豆（一分）
上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
第166条:这条讲的是不常见的吐法，朱丹溪说过:“病在上者，欲其吐多;病在下者，欲其利多;病在中者，欲其吐下俱多。”既然病邪集中于上，病人本身就有从吐而解的倾向，用瓜蒂散催吐就行了，瓜蒂本身就很苦，这不就有催吐的作用嘛。这个条文描述的跟晕车差不多，反正那个滋味很不好受。王洪图老师曾经用瓜蒂散治疗过癫痫，这个怎么讲?之前我也讲过，水毒瘀血都可以导致精神疾病的，这里的癫痫应该是痰阻胸阳，气机不得调达所致，用催吐剂引邪外出自然就好了。那我干娘可能吃了，吃多了胃就不消化，怎么办呢？她就去厕所用手抠抠喉咙，刺激咽喉神经，这也类似于催吐，多余的食物吐出来就好了，千说万说，就这个意思。
原文:
167．病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。
再看167条，什么意思呢？这个人应该是典型的厥阴病，肝癌，睾丸癌什么的，“入阴筋者”实际上就类似于三阳传入三阴了，这个学期我治的一个病号就这样，四月份胆囊结石手术后发现胆囊恶性肿瘤，不到一个月胆囊癌肝转移，这其实就是一种恶化趋势，从阳腑传入阴脏，治疗上刻不容缓，即便书中强调脏结死不治，我们做医生的也要尝试逆流挽舟。对于介入治疗(肝动脉栓塞)，我个人强烈建议，能不做就不做，这种疗法我一直都觉得有种阴尽阳灭的感觉。附上这则医案，目前病人还在治疗当中，病案记录还会推进。
现病史:
西医定病位:肺气肿，四月份胆囊结石手术后发现胆囊恶性肿瘤，胆囊癌肝转移，脾脏肿大，肾囊肿，高血压三级，二型糖尿病，低蛋白血症，冠状动脉粥样硬化，心绞痛，心室肌肥厚，胃切除手术史，切除近三分之二。
中医定病性:
舌苔剥落，苔白厚腻。双寸脉长，左关以下弦细无力。腹部柔软，上腹部压痛。介入治疗(肝动脉化疗栓塞)后食欲不振，一吃就饱，饭后胀满疼痛。大便不成形。午后易发低烧，凌晨经常发热恶寒，汗出后尤为痛快。略反胃恶心。气力不足。右胸胁苦满，心下气痞。体重掉了九斤。术后自感脐左旁动悸。
处方:
北柴胡根12g  蒙枯芩6g  生旱半夏12g  生晒参9g  小枣12g  干姜9g  生甘草6g  云茯苓15g  蒙苍术9g  去皮生附5g  紫油桂9g(打细粉)  去皮扁桃仁9g  炒赤白芍各4.5g  怀山药24g  薏仁24g  川朴9g  十副
服药期间禁忌生冷水果，油腻的少吃，药后喝一小碗小米粥，覆取微似汗。
原文:
168．伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 人参（二两） 粳米（六合）
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。
第168条:“表热，恶风”，是不是会考虑表没解啊，可是你再往下看，“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”，什么意思啊，这是热结在里导致的恶风假象，并不是表没解，是热结在里，热厥啊。这就是一个典型的里热证，白虎汤加上了人参，清热的同时亢奋阴。
原文:
169．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
再看第169条:“无大热”，白虎汤还能“无大热”？不对头啊!白虎汤不是典型的里热证吗？我说说我对于白虎汤“无大热”的理解，首先“大热”是表之大热，强调的是无表不解之大热，也就是病人此时已经没有表证了，这就和我之前讲的麻杏石甘汤一样;其次，“大热”强调了邪热更偏于里，病势更加严重，类似于血分热，而相对来讲，白虎汤就是比较轻的气分热了。如果系统根据类似症候鉴别分类的思想去整理《伤寒论》的话，你会发现部于表的狭义伤寒和狭义温病都可以出现恶寒怕冷的现象，有一分恶寒便有一分表证的表证应该是包含部于表的麻桂群和石膏群的，而仔细推敲下你会发现渴不渴才是鉴别区分狭义伤寒和狭义温病的重要指证，比如白虎汤加人参汤的“口烦渴”、小柴胡汤的“手足温而渴”、茵陈蒿汤的“渴引水浆”、承气汤的“胃中燥”、大陷胸汤的“舌上燥渴”、白头翁汤的“欲饮水”、桂枝二越婢一汤的“弱者必渴”、小青龙汤的“渴者”加石膏等等等等，但是光凭“渴”一证去鉴别还是不妥，寒饮内生津不上承一样会导致渴，寒邪内生导致吐利不止一样会出现“虚故引水自救”，甚至还有寒热夹杂亦或真寒假热的厥阴病的“消渴”，所以对于病机的把握，离不开任何一诊，否则就会犯以偏概全的毛病，临床上会直接导致误治。
原文:
170．伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
第170条:“脉浮、发热、无汗”可能是一个麻黄汤证，下面的“其表不解，不可与白虎汤”则强调了麻黄汤证的发热不能滥用白虎汤见热清热，否则会导致寒凝经脉，郁遏正邪，导致邪不得从表而解，反而会出现变证，这个时候如果没有典型的里热，就不能误清里热。但如果表不解的同时伴有里热的话，就要考虑大青龙汤和桂二婢一汤的架构了，这个时候就不能单纯解表了，要解表同时清里热，否则一味解表会导致表虚而引邪入里化热，这个时候表可能是解了，但却出现了里热证，这实际上是误治啊。那找你治感冒的人大多都是感冒好几天了还不好，其间一般都会或多或少经历过“误治”，这个时候也很少有单纯的表证了，一般都会伴有一部分表邪入里化热了，这个时候该清热清热，该解表解表，还要注意少阳区块的截断和兼顾，因为这个时候病人一般都会出现焦膜病，邪气难以外排，正邪交争僵持不下，迁延难愈，同时抗生素点滴的过度使用也会内生寒饮，好多病人尤其是老年人也会出现急转三阴的危象，这些以后大家临床上一定要去仔细观察体会总结，都是救命的东西。
原文:
171．太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
第171条:这条其实用柴胡桂枝汤就好，针灸我在我舍友身上试过，典型的太阳少阳并病，没条件开药就对着条文下了大椎、肺俞、肝俞，效果不理想。从反面也可以看出《伤寒论》中但凡涉及到针灸的有关条文都可能是后人加上去的。
原文:
172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩汤方∶
黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方∶
黄芩（三两） 芍药（二两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 半夏（洗，半升） 生姜（切，一两半，一方三两）
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
第172条:前缀的“太阳与少阳合病”是有问题的，应该说黄芩汤与太阳病没有半点儿关系，这里的“太阳与少阳合病”按理说应该放到173条前面还算够意思，在这也没有纠结的必要。“自下利者，与黄芩汤”，这里论述的不是太详细，我们一定要考虑寒热虚实的。黄芩清热燥湿止泻止血，芍药能够缓急止痛，也能止血。所以这里描述的应当是实热性脓血利，并且还会伴有明显的腹痛。大枣甘草在这里顾护脾胃，同时甘草又是黏膜的修复剂和止痛剂，大枣也具有一定的缓急止痛的作用，这里的甘草应该生用，而不是现在药房里的炙甘草，仲景时候的炙甘草实际上就是把生甘草给烤干了，并没有与蜂蜜炒制。这个方子病位偏于下焦，下边的黄连汤是偏于中上焦的。接着往下看，“若呕者”，加半夏生姜来止呕。仔细分析一下黄芩加半夏生姜汤的架构，它其实有小柴胡汤和大柴胡汤的影子。
原文:
173．伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
黄连（三两） 甘草（炙，三两） 干姜（三两） 桂枝（去皮，三两） 人参（二两） 半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，温服。昼三夜二。疑非仲景方。
第173条:这一条把172条的“太阳与少阳合病”移到这里就好解释了，这个方子兼顾着少阳区块的寒热虚实夹杂的炎症和太阳心血循环不畅导致的腹痛(所以不单单芍药主腹痛，桂枝亦主腹痛 )。从条文病位以及方子的组成架构分析来看，它有半夏泻心汤的影子，用桂枝代替了黄芩，相对于半夏泻心汤，黄连汤的病位应该偏于中上部，较半夏泻心汤病位偏上，且热性炎症较半夏泻心汤轻，而黄芩汤主治的是下脓血利，病位偏于下焦。原方可以加黄芩吗？我觉得可以，根据病人的当下体征寒热调平就可以了。如果病人的呕吐和腹痛背后的主要矛盾是中焦脾胃虚寒的话，桂枝干姜的量可以加大，甚至可以易桂枝代以吴茱萸。所以这个方子可以引申出两个后世的时方来，一个是左金丸：吴茱萸、黄连一比六，反左金丸则变成了六比一。吴茱萸在温胃药中它的性质是很猛烈的，反佐以大苦大寒的黄连，有附子泻心汤的神韵，主要治疗寒热错杂兼有肝火犯胃之证。还有一个交泰丸：肉桂、黄连也是六比一，治疗心火偏亢，心肾不交导致的诸多异常疾病，肉桂用以温肾阳，黄连用以清泻心火，当然还可以有一个反交泰丸。这些都是可以通过黄连汤想到的。