【骨麻征途】一项股外侧皮神经阻滞的新技术

海军军医大学附属长征医院

研究背景 

股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous，LFC）主要支配大腿外侧的皮肤感觉。既往有文章研究了LFC阻滞用于髋关节手术的镇痛效果，但这些研究因手术入路不同且大多合并进行其他神经阻滞，异质性较大。需要关注以下几个问题：首先，髋关节手术的切口大多位于近端的大腿外侧，需要在近端阻滞LFC；其次，髋关节不同术式的手术切口各不相同，所以需要针对不同的手术切口评估相应的麻醉范围；再者，LFC及其分支存在较多的变异（图1）。以上这几点对于LFC阻滞在髋关节手术中的应用提出了较高的要求。

图1.LFC（*）位于髂肌（Im）的腹面并向髂前上棘（＃）延伸

LFC起源于L2-3，随后深入髂前上棘内侧的腹股沟韧带（IL）并穿过缝匠肌（Sa）向浅表走行。当LFC进入缝匠肌（Sa）与阔筋膜张肌（TFL）之间的FFFT（蓝色区域）后，神经会发出1至2个分支（* 1）。此外神经还会直接穿过髂前上棘形成分支（* 2）（22％-28％）或穿过髂嵴发出更向后的分支（* 3）（11％-18％） 

回顾文献，介绍LFC阻滞具体技术的研究少之甚少，没有提供LFC阻滞的细节以及LFC阻滞覆盖范围的研究。传统的超声引导下LFC阻滞技术通常是阻滞腹股沟韧带深处，缝匠肌前方的一条分支。此方法有阻滞股神经的风险且超声下LFC常显示不清楚，技术难度大，成功率不高。

在髂前上棘远端，LFC位置较为固定，位于由缝匠肌与扩筋膜张肌的双层筋膜包饶形成的一个脂肪填充的扁平通道（fat-filled flat tunnel，FFFT）内。（图2）超声下较容易定位FFFT及其中的LFC，因此可选择FFFT作为LFC阻滞的注射点。

本研究的目的在于评估超声引导下FFFT内注射进行近端LFC阻滞的效果以及对髋部不同手术切口的覆盖范围。进行RCT之前，利用标本进行FFFT内药物注射，确定能够覆盖近端股外侧皮神经所需的麻醉药注射方式和剂量。

研究方法 

第一部分：注射药物扩散的解剖研究

借助奥地利Innsbruck医学院临床解剖教研室的10具大体标本（7位女性，3位男性），评估2种不同注射方式的染料扩散范围。超声横断面视图中，LFC位于髂前上棘远端10cm处的FFFT中，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间进行追踪，位于缝匠肌的前面，超声可以追踪到LFC进入FFFT的位置（图2,3）。穿刺针（Stimuplex D Plus;B.Braun, Melsungen, Germany）从平面外进入FFFT。左右侧随机选择以下之一的注射方法给予2%的亚甲蓝：（1）保持针尖位置固定，将5mL亚甲蓝注射到FFFT中；（2）针尖缓慢朝髂前上棘方向移动，超声探头动态追踪保持针尖可视，随着针尖位置的移动将10mL亚甲蓝间断注射到FFFT中。如果FFFT内存在分隔，则追踪最近端的LFC神经分支所在的部分为注射区域。

图2探头与穿刺针位置示意图。Sa缝匠肌; TFL阔筋膜张肌;（*）表示LFC

图3.A和B是FFFT的超声图像。A髂前上棘远端10厘米的横切面图像。 虚线表示FFFT的范围。FFFT内的高回声区即LFC（箭头所示），周围被无回声的脂肪组织包绕。B髂前上棘远端5厘米的横切面图像，长箭头所示为针尖位置。LFC（短箭头）在穿过缝匠肌前表面（Sa）刚进入FFFT。 RF股直肌；TFL阔筋膜张肌。

注射完成后，由另一位研究者对10具标本立即进行解剖并记录染料的扩散范围。阻滞成功定义：将LFC的所有分支着色并成功向近侧和缝匠肌前方扩散。通过第一部分的研究确定最佳注射方法并应用于第二部分的临床研究。

第二部分：评估LFC阻滞效果的临床研究

临床试验部分在丹麦Aarhus大学医院的日间手术室完成，招募20名ASA 分级I-II、18岁以上的志愿者进行随机三盲对照临床试验。（图4）

图4 研究流程图

第一天，对每一位受试者进行超声引导下双侧髂筋膜间隙阻滞，每侧分别给予20ml1%利多卡因（含1:20万肾上腺素），针刺法进行阻滞效果评估，以此作为阳性对照，定义LFC阻滞成功的范围；同时，利用肉眼不可见但紫外光下显影的笔（UV pen 364 nm;J & Maya, Højbjerg, Denmark）进行了相关标记线的标注，具体见图5。

图5 

A试验开始之前用紫外标记线对解剖标志线和切口进行标记。

前侧，前外侧，直接外侧和后侧入路用于关节成形术和全髋关节置换术。

上面的蓝色圆圈表示股骨大转子在仰卧位和内旋20度时候的体表投影；下面的蓝色圆圈表示股骨大转子在侧面体表投影；红线表示股骨大转子与髌骨侧缘的连线（GT-P Line）；蓝线表示髂前上棘与髌骨侧缘的连线（ASIS-P Line）；棕线表示胫股关节线；绿线表示前切口；紫红线表示前外侧切口；黑线表示直接侧切口；黄线表示后切口；红线上的近端白线表示髓内钉的进针点切口，中间白线表示近端锁定切口，远端白线表示远端锁定切口；蓝线表示长髓内钉远端锁定切口。

B，在临床试验的第2天，紫外线照射的大腿外侧的照片，切口和参考线与A中相同。黑色实线描记了LFC阻滞麻醉的范围。 

第2天，按照第一部分研究确立的最佳注射方法，在双侧FFFT内分别注射10ml0.25%布比卡因或等量生理盐水，完成LFC的阻滞，并将注射效果与髂筋膜间隙阻滞的皮肤区域进行对比。

主要终点为FFFT中注射布比卡因的LFC阻滞成功实现了大腿近端外侧的麻醉效果，并且麻醉范围延伸达到髂筋膜间隙阻滞的麻醉区域。

次要终点包括以下13项：（1）LFC阻滞后阻滞区域近端到大转子的距离；（2）髂筋膜间隙阻滞后阻滞区域近端到大转子的距离；（3）LFC阻滞后阻滞区域远端至胫股关节线的距离；（4）髂筋膜间隙阻滞后阻滞区域远端到胫股关节线的距离；（5）LFC阻滞后阻滞区域是否包括手术切口线；（6）髓内钉的远端锁定切口的麻醉成功率；（7）LFC阻滞后麻醉区域的前内侧和后外侧范围；（8）LFC阻滞后的股神经运动阻滞比例；（9）髂筋膜间隙阻滞后股神经运动阻滞的比例；（10）LFC阻滞后的麻醉持续时间；（11）FFFT内LFC的超声显像质量（良好，中，差）；（12）LFC阻滞的全部操作时间；（13）LFC阻滞期间患者出现的不适感。

 研究结果 

第一部分：所有标本在超声下均可以清晰的显示FFFT和内部的LFC。采用动态追踪针尖法注射10mL亚甲蓝能够将全部LFC的分支染色；采用针尖定点注射5mL亚甲蓝法，10具标本中有2具的LFC分支的近端未被染色（图6），其他8具标本所有的LFC分支均都染色，虽然统计学分析这2种注射方法的效果差异没有统计学意义（P = 0.5）。

图6 将5mL亚甲蓝注入FFFT（白色虚线）后，可见大部分染料局限于FFFT内，部分渗透至阔筋膜张肌表面（TFL），部分在穿过缝匠肌（Sa）表面后沿股外侧皮神经（*）向腹股沟韧带（IL）局限扩散。在这具标本中，染料的近端扩散没有达到近端股外侧皮神经的分支（* 2）。

但是动态追踪针尖法注射亚甲蓝能在FFFT外侧穿过缝匠肌前表面到达深筋膜（100%），这样的情况在针尖固定注射法只出现在4具标本中，两者之间的差异有统计学意义（P = 0.03）。

第二部分

19名志愿者在第1天成功进行双侧髂筋膜间隙阻滞。第2天，19名志愿者中有18名成功实现了大腿外侧区域的麻醉，安慰剂对照的麻醉成功率为0％，两者显著具有统计学意义（P <>

13名志愿者的LFC阻滞效果达到了与髂筋膜间隙阻滞相近的麻醉范围，成功率68.4％。LFC阻滞对不同手术切口的覆盖率如图7所示

图7. 经FFFT行股外侧皮神经阻滞后麻醉覆盖区域和特定切口的成功率。对于不同切口切口，相应的条段显示全部覆盖、部分覆盖以及未能覆盖的例数。

如图8所示， LFC阻滞后的麻醉范围近端距大转子近端边缘平均距离达7.9cm，远端距胫股关节线7.6 cm，对应的髂筋膜间隙阻滞后这两个值分别为6.8cm和0.7cm。大腿前内侧，约有77.8％的LFC阻滞范围能够越过蓝线（髂前上棘与髌骨侧缘的连线ASIS-P Line），平均距离达2.9cm。阻滞范围前内侧距离红线（股骨大转子与髌骨侧缘的连线GT-P Line）平均为10.4cm，后外侧距离平均为8.6cm。

图8.浅绿色区域总结了经FFFT阻滞后平均的麻醉范围。箱图表示从阻滞区域到大转子和胫股关节线的远端和近端距离的中值、范围和四分位间距。

研究发现，LFC阻滞能够最大限度的避免发生股神经阻滞，在19例受试者中仅有1例发生了股神经阻滞，相应的髂筋膜间隙阻滞的19例受试者有17例发生了股神经阻滞，两者并发症之间的差异为84.2％（P <>

讨论分析 

解剖学的研究确定了LFC在FFFT通道中的位置，但是并不清楚股外侧皮神穿出缝匠肌的远端分支是直接穿过FFFT还是以旁路形式绕过FFFT的浅表到达臀部区域。如果所有神经分支均穿过FFFT，那么在FFFT内注入小剂量的药物就能达到足够的麻醉效果，但是如果部分神经分支绕过FFFT，则需要在FFFT的周围适当注射一定量的药物才能完全麻醉LFC的全部分支。因此，设计了2种不同的药物注射方法。研究发现动态追踪针尖并间断注射10mL亚甲蓝，能够实现FFFT内部和外部的全覆盖，证实存在部分LFC的分支在近端绕过FFFT，并渗透至缝匠肌表面阔筋膜深面。一个有趣的现象是，渗出FFFT的染料全部紧沿神经走形扩散（图6）。在FFFT内给药能够确保药物在正确的层次内扩散，但是药物能扩散到FFFT周围包绕FFFT外的LFC分支也非常重要。因为部分LFC的分支可能并不进入FFFT内。比如在注射5ml亚甲蓝组其中失败的2例标本，均是因为在近端高位有LFC的分支未进入FFFT内。

临床试验的结果证实，超声引导下向FFFT中间断推注10mL局麻药能够较好阻滞LFC，成功率约为95％。对于麻醉范围的研究发现：LFC阻滞后的麻醉区域达到胫股关节线的仅1例，平均离关节线还差7.6 cm；而髂筋膜间隙阻滞后，13位受试者大腿外侧的麻醉区域可以延伸到胫骨股骨关节线的远端。所以髂筋膜间隙阻滞和LFC阻滞能够覆盖的远端范围还是存在差异的，这是因为髂筋膜间隙阻滞能够阻断股神经全部的皮肤分支，麻醉范围能够满足临床上髓内钉的远端锁定螺钉的手术切口的麻醉需求。对于此类切口，LFC阻滞的成功率仅为50％，髂筋膜间隙阻滞的成功率为89.5％。但是两种神经阻滞技术对于近端大转子的麻醉效果有限，所以LFC阻滞不能在近端大转子附近产生有效的镇痛，也不能用于髋关节置换术的外科切口的麻醉。此外，前外侧，外侧和后外侧切口仅有部分包含在麻醉区域，表明LFC阻滞不足以麻醉此类手术切口入路相关的区域。最后，代表滑动髋螺钉和平行植入物的切口线以及近侧髓内钉锁和短髓内钉远侧锁定螺钉的手术切口均能完全包括在麻醉区域中。

我们的研究中经FFFT入路的LFC阻滞对于近端分支的阻滞成功率为68%，这是由LFC的分支的解剖差异决定的，约有22％-28％的LFC分支越过髂前上棘支配大腿近端，11％-18％的神经分支越过髂前上棘后方的髂嵴支配大腿近端，所以这种神经阻滞技术无法覆盖越过髂嵴附近的神经分支。文献报道除了髂筋膜间隙阻滞，其他神经阻滞方式均不能将LFC的近端分支阻滞。基于FFFT注射的LFC阻滞是首次报道能够阻滞近端LFC分支的超声引导神经阻滞技术，并且10-20％的阻滞失败率是可以预料的，是因为解剖结构所决定的。

结论

解剖学研究表明超声引导下动态追踪针尖在FFFT内间断注射10毫升亚甲蓝能够将染料部分扩散到LFC的近端分支。将这种新型LFC阻滞技术应用健康志愿者的临床试验表明该技术安全易行，成功率达95％。若以髂筋膜间隙阻滞的麻醉区域作为阳性对照，该LFC近端分支阻滞成功率达68％，但尚不能完全覆盖大转子近端的外科切口。

 骨麻征途的点评 

股外侧皮神经（LFC）阻滞是临床常用的阻滞技术之一，在髋部手术中常作为辅助的麻醉与镇痛手段。但LFC在超声下显示较困难，阻滞操作难度大，效果不确切，影响了这项技术在临床中的推广应用。

本期介绍的这篇研究为超声引导下LFC阻滞提供了一个新的入路选择。在髂前上棘远端，LFC位于由缝匠肌与扩筋膜张肌的双层筋膜包饶形成的一个脂肪填充的扁平通道（fat-filled flat tunnel，FFFT）内，超声下较容易定位并能发现其中的LFC。作者先进行了大体标本研究，确定了经FFFT入路进行LFC阻滞的方法与药量。其后将此阻滞方法用于健康志愿者，对比此技术与临床常用的超声引导下髂筋膜间隙的阻滞效果，证实了该法简单易行，安全有效。 

我们认为本研究也存在一定的缺陷。在确定最佳阻滞方法的第一部分研究中，两种方法的阻滞药量不同（5ml VS 10ml），而且进针点与髂前上棘的距离不固定。我们认为进针点的高低与给药量的多少直接影响药物的扩散范围，特别是对于近端的LFC分支的阻滞，较高的阻滞点与较大的给药量可能会有更好的阻滞效果。这都为进一步的临床研究提供了很好的思路。

总之，经FFFT通道的入路对于传统的股外侧皮神经阻滞进行了很好的优化，值得我们在临床借鉴并进一步的探索研究。

（编译：杨蕊、蒋鑫；审校：袁红斌）

原始文献：

Nielsen, T. D., B. Moriggl, et al. (2018). 'The Lateral Femoral Cutaneous Nerve: Description of the Sensory Territory and a Novel Ultrasound-Guided Nerve Block Technique.' Reg Anesth Pain Med 43(4): 357-366.