梗阻性结直肠癌临床病理特征及预后分析（上）

zhaozhaozhao3 2018-06-27

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作者：吴鸿伟邓薇姚宏伟赵晓牧杨盈赤吴国聪张忠涛王今金岚
文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（2）

摘要

目的：探讨梗阻性结直肠癌的临床病理特征及预后情况。

方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2013年1月至2015年12月首都医科大学附属北京友谊医院收治的667例结直肠癌患者的临床病理资料。结直肠癌患者的诊断与治疗以美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌实践指南2013版及美国癌症联合会(AJCC)肿瘤分期第7版为基础。

由肠镜、活组织病理学、CT和(或)MRI检查确诊结直肠癌及其临床分期。符合适应证的直肠癌患者进行术前辅助治疗。根据患者病情选择腹腔镜手术或开腹手术。观察指标：

(1)诊断及治疗情况。

(2)临床病理学特征。

(3)预后情况。

采用门诊和电话方式进行随访，随访内容为术后患者总体生存和无瘤生存情况。随访时间截至2017年4月。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数、百分数表示，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法检验。等级资料采用非参数检验。

结果：(1)诊断及治疗情况：667例结直肠癌患者肿瘤位置：右半结肠213例、左半结肠312例、直肠142例；术前临床分期：0期3例、Ⅰ期47例、Ⅱ期300例、Ⅲ期298例、Ⅳ期19例；99例发生肠梗阻(梗阻性结直肠癌)，568例未发生肠梗阻(非梗阻性结直肠癌)，结直肠癌肠梗阻发生率为14.84%(99/667)。667例患者的治疗情况：

①术前辅助治疗：17例非梗阻性结直肠癌行术前辅助治疗，650例未行术前辅助治疗；

②手术治疗：389例行开腹手术、278例行腹腔镜手术；588例行根治性切除术、79例行非根治性切除术。

(2)临床病理学特征：99例梗阻性结直肠癌患者，肿瘤位置位于右半结肠、左半结肠、直肠分别为26、61、12例，手术方式腹腔镜手术、开腹手术分别为18、81例，根治性切除为71例，肿瘤分化程度低分化、中分化、高分化分别为21、61、17例；其中71例行根治性切术的淋巴结清扫数目为(12±9)枚，肿瘤N分期N0、N1、N2期分别为37、20、14例。

568例非梗阻性结直肠癌患者，肿瘤位置位于右半结肠、左半结肠、直肠分别为187、251、130例，手术方式腹腔镜手术、开腹手术分别为260、308例，根治性切除为517例，肿瘤分化程度低分化、中分化、高分化分别为38、420、110例；其中517例行根治性切术的淋巴结清扫数目为(15±8)枚，肿瘤N分期N0、N1、N2期分别为338、155、24例。两者上述指标比较，差异均有统计学意义(χ2＝11.234，46.505，30.088，Z＝－2.782，t＝2.942，Z＝－2.892，P<>

(3)预后情况：667例患者中，术后584例获得随访，其中梗阻性结直肠癌88例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、5、23、28、31例)，非梗阻性结直肠癌496例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、62、212、116、101例)；随访时间为18～52个月，中位随访时间为36个月。

随访期间，56例梗阻性结直肠癌患者生存(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、4、15、17、19例)，总体生存率为63.64%(56/88)，0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期总体生存率分别为1/1、4/5、65.22%(15/23)、60.71%(17/28)、61.29%(19/31)；无瘤生存38例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为1、4、15、13、5例)，无瘤生存率为43.18%(38/88)，0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期无瘤生存率分别为1/1、4/5、65.22%(15/23)、46.43%(13/28)、16.13%(5/31)。

443例非梗阻性结直肠癌患者生存(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、58、181、106、93例)，总体生存率为89.31%(443/496)，0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期总体生存率分别为5/5、93.55%(58/62)、85.38%(181/212)、91.38%(106/116)、92.08%(93/101)；无瘤生存384例(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为5、52、166、94、67例)，无瘤生存率为77.42%(384/496)，0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期无瘤生存率分别为5/5、83.87%(52/62)、78.30%(166/212)、81.03%(94/116)、66.34%(67/101)。

梗阻性和非梗阻性结直肠癌患者总体生存率和无瘤生存率比较，差异均有统计学意义(χ2＝39.626，43.707，P<><><>

结论：梗阻性结直肠癌临床病理特征复杂，易发生于左半结肠，肿瘤分化程度偏向于低分化，其手术根治率较低、预后较差。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，已有的文献报道高达20%结直肠癌发生急性肠梗阻症状。大量研究结果显示：梗阻性结直肠癌与非梗阻性结直肠癌比较，前者手术效果和肿瘤学预后较差。因既往研究对于结直肠癌梗阻的定义不同、研究目的不同，导致数据一致性较差，甚至有不同的结论。另外上述数据多来源于10年前。近年来疾病谱已发生变化，左、右半结肠癌的发病率、生物学特点等方面的差异已逐渐被揭示。

因此，研究严格定义下梗阻性结直肠癌的临床和预后特点显得尤为重要。Benedix等总结梗阻性结直肠癌患者的临床资料发现：影响其治疗效果的因素较多且缺少高质量的证据。本研究回顾性分析2013年1月至2015年12月我科收治的667例结直肠癌患者的临床病理资料，探讨梗阻性结直肠癌的临床病理特征及预后情况。

一、资料与方法

1.一般资料：

采用回顾性横断面研究方法。收集667例结直肠癌患者的临床病理资料，其中男362例，女305例，年龄34～78岁，平均年龄65岁。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为2017－P2－180－01。患者及家属均签署知情同意书。

2.纳入标准和排除标准：

纳入标准：

(1)年龄18～80岁。

(2)体力状况评分≤3分。

(3)肿瘤经病理学确诊为腺癌。

(4)息肉活组织检查示深部肿瘤可能性大。

(5)术前无法行内镜检查的肠梗阻患者，经至少1名副主任医师及以上职称的医师诊断。

(6)无远处脏器转移征象。

(7)临床病理资料完整。

排除标准：

(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级>Ⅲ级。

(2)5年内有恶性肿瘤病史。

(3)家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征及炎症性肠病活动期。

(4)临床病理资料缺失。

3.诊断与治疗：

结直肠癌患者的诊断与治疗以美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌实践指南2013版及美国癌症联合会(AJCC)肿瘤分期第7版为基础。由肠镜、活组织病理学、CT和(或)MRI检查确诊结直肠癌及其临床分期，经讨论后确定治疗方式。

非梗阻性结直肠癌患者治疗方式包括：限期手术或术前辅助治疗后行手术治疗，并根据术后病理学检查结果抉择是否行辅助治疗。梗阻性结直肠癌患者的诊断与治疗由至少1名副主任医师及以上职称的医师决定，选择急诊手术或急诊肠镜下留置金属自膨胀支架后再行手术治疗。手术方式均根据患者病情选择腹腔镜手术或开腹手术。

4.观察指标与评价标准：

观察指标：

(1)诊断及治疗情况：肿瘤位置、临床分期、肠梗阻发生率，术前辅助治疗情况、手术治疗情况。

(2)临床病理学特征：分析梗阻性和非梗阻性结直肠癌患者的性别、年龄、肿瘤位置、手术方式、根治性切除术、肿瘤分化程度、脉管癌栓或神经侵犯、肿瘤沉积、淋巴结清扫数目、肿瘤N分期、肿瘤T分期。

(3)预后情况：获得随访的人数、随访时间、随访期间梗阻性和非梗阻性结直肠癌患者的总体生存和无瘤生存情况、各临床分期的总体生存和无瘤生存情况。

评价标准：肠梗阻诊断标准为肛门停止排气排便，且立位腹部X线片和(或)腹部CT检查可见肠管扩张伴多发气液平。结直肠癌最终诊断由术后病理学检查为准。临床诊断建立于CT和(或)MRI、肠镜、活组织病理学检查以及术中探查结果。左、右半结肠分界于横结肠近脾曲1/3处，直肠与乙状结肠分界定义为距离肛缘约12 cm处。

5.随访：

采用门诊和电话方式进行随访，随访内容为术后患者总体生存和无瘤生存情况。随访时间截至2017年4月。

6.统计学分析：

胆应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以

±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数、百分数表示，组间比较采用χ²检验及Fisher确切概率法检验。等级资料采用非参数检验。P<>

二、结果

1.诊断及治疗情况：

667例结直肠癌患者肿瘤位置：右半结肠213例、左半结肠312例、直肠142例；术前临床分期：0期3例、Ⅰ期47例、Ⅱ期300例、Ⅲ期298例、Ⅳ期19例；根据肠梗阻诊断标准：99例发生肠梗阻(梗阻性结直肠癌)，568例未发生肠梗阻(非梗阻性结直肠癌)，结直肠癌肠梗阻发生率为14.84%(99/667)。

667例患者的治疗情况：(1)术前辅助治疗：17例非梗阻性结直肠癌行术前辅助治疗，650例未行术前辅助治疗。(2)手术治疗：389例行开腹手术、278例行腹腔镜手术；588例行根治性切除术(梗阻性结直肠癌71例、非梗阻结直肠癌517例)，79例行非根治性切除术。

2.临床病理学特征：

梗阻性和非梗阻性结直肠癌患者性别、年龄、脉管癌栓或神经侵犯、肿瘤沉积、肿瘤T分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；肿瘤位置、手术方式、根治性切除术、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目、肿瘤N分期，两者比较，差异均有统计学意义(P<>