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所谓上感，是上呼吸道感染（upper respiratory tract infection）的简称，缩写URI。呼吸道以环状软骨下缘为界，分为上下呼吸道：上面的有鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；下面的有气管、支气管、毛细支气管、肺泡管和肺泡。不过这些虽然是医学常识，一般人却不必知道；要知道，如果猛然一问，有些医生也不一定能回答完整呢！ 家长可以这样理解，除了肺炎，都是上呼吸道感染。这样的理解以严格的医学概念来看当然是错的，但是不要紧，结果是一样的。即使不懂医，中国人坚固的观念是，以发烧咳嗽为主要表现的儿童呼吸道感染都必须用抗生素（以及输液），管他上还是下呼吸道呢。 关于用抗生素的问题，世界上最权威的机构之二，美国疾病控制和预防中心(CDC)和美国儿科学会(APP)，他们两家联合制定了一个《儿童上呼吸道感染合理使用抗生素原则》，包含三条：(1)确定细菌感染的可能性；(2)权衡抗生素的效益和危害；(3)实施合理的处方策略。我们介绍其中两条，再取其精华，一概而论之。 原则一：确定细菌感染的可能性 这是当然的，细菌感染才使用抗生素。每个人都知道，上感主要是病毒感染，主要到什么程度呢？一般认为有80%。问题是，谁敢保证剩下的20%都能被准确识别出来呢？确实，很难识别。可能很多人（包括部分医生）会脱口而出，查血，看白细胞嘛。遗憾的是，现在的医界共识是，查血分辨不了细菌还是病毒感染。那么，ERP呢，PCT呢？打住！家长们何必知道这些高大上的符号，知道它们一样不能区别细菌病毒就行了。 现在，APP把上感中几种特殊情况列出来，认为准确识别出它们，用抗菌药物是有益的。是不是有点兴奋？我们看看。 第一个是急性中耳炎（AOM)。AAP制定了一个严格的标准，根据这个标准，医生可以很容易地确诊AOM。这个诊断标准我们家长完全不必知道，要知道的是，AOM通常也是自限性的疾病，只在少数情况下才有必要用抗菌药物，那就是症状严重（严重耳痛，耳痛持续>48小时，或体温≥39℃）、双侧受累且年龄较小的患者。这个范围是不是太小了？确实是，反过来理解，大多数的AOM不必用抗生素，随访观察就够了。 第二个病是急性细菌性鼻窦炎。APP制定了严格的标准：(1)持续且无好转，(2)恶化，或(3)严重。持续性症状最为常见，包括流涕（任何性质）或持续10天未有好转的日间咳嗽。症状恶化包括恶化或新发发热、日间咳嗽或在典型病毒性URI好转之后流涕。严重症状包括持续发热（体温≥39℃）和流脓涕至少3天。这个病连病名都含有“细菌性”三个字，当然要用抗生素吧。 第三个病是急性咽炎。很多上呼吸道感染都有咽痛或咽炎的症状，但其中，只有β-溶血性GAS（即A群链球菌group A Streptococcus）感染者才有可能需要抗生素；与上面两个病不同，GAS是可以检验（快速抗原检测或培养）出来的。问题是，大多数的咽炎是病毒性的，且，健康儿童中，GAS细菌定植率也可达到15%到20%。因此，APP制定了一个评分系统，只有符合以下两个或更多特征的患者才需要接受GAS测试：(1)无咳嗽，(2)扁桃体有渗出物或肿胀，(3)发热史，(4)颈前淋巴结肿胀和触痛，(5)年龄小于15岁。好吧，这么复杂的东西是该医生记住的，家长不需要。不过医生多半也不会记，这个快检如果在中国普遍应用，中国医生有本事像查微量元素一样，恨不得每一个病人都查的，哪里用得着什么评分系统。 除了以上三种特殊情况，占绝大多数的普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎（APP和我的理解一样，这个不是上感范围，但是性质一样）都不需要抗生素。 原则二：权衡抗生素的效益与危害 这是极其要害的知识点哦！我们中国人，包括家长和医生，是多么信赖抗生素啊，如果高烧，如果咳嗽，如果扁桃体肿大，不用点好的高级的抗生素，怎么可以呢！找关系也要用好药，吊水，来得快啊！ 那么，用抗生素的益处和危害究竟如何呢？ 我们先来看好处吧。 上面第一个病，AOM，老外进行了大量的高质量的随机对照临床试验。结果是什么呢？结果是，确实有一点好处。那就是，与安慰剂相比，接受抗生素治疗的儿童更“可能”好得快点。然而，这一点点的好处似乎并不是我们追求抗生素的目的，我们还希望用抗生素来减少并发症如乳突炎不是吗？事实是：无论接受抗生素与否，大多数AOM的症状最后都会自发缓解，且不会出现并发症。这太令人失望了，抗生素的好处原来不过如此而已。 那么对急性细菌性鼻窦炎的效益如何？有三项随机对照试验评估了与安慰剂相比抗生素治疗急性细菌性鼻窦炎的疗效。其中两项试验认为用抗生素症状缓解率均较高，一项认为和安慰剂差不多。也仅仅是缓解症状，对于预防并发症如眶蜂窝组织炎或颅内脓肿等，都没有得到证实。也不过如此而已。 那么GAS咽炎呢？好吧，我们就打破砂锅问到底。简单点，结论是：⑴使用抗生素可将咽痛、头痛等症状的持续时间缩短1天；⑵缩短发热时间的效果尚不确定；⑶可能减少GAS水平传播；⑷对GAS咽炎相关的化脓性并发症，如扁桃体周围脓肿(PTA)、AOM和急性鼻窦炎有一定的预防作用。嗯，确实有点好处。 总体看，这三种情况用抗生素确实有一点好处，证据确凿。但好得有限，远不如我们的想象，而且，即使不用，似乎也不那么要紧。 现在我们来看危害吧。看危害之前，再强调一句，对于绝大多数的上感，如普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽性疾病和急性支气管炎等等，使用抗生素连有限的好处也没有，完全没有好处，记住了！ 抗生素治疗的危害 很显然，中国家长对“好得快”的无限追求蒙蔽了对“抗生素危害”的想象力。这个危害往浅了讲就是“抗生素相关不良事件”，通俗说就是副作用。副作用大多数是轻微的，如腹泻和皮疹；但也有严重的，如Stevens-Johnson综合征（这是什么，别问我，问度娘去）；乃至危及生命，如过敏性休克和心源性猝死。在一项抗生素治疗鼻窦炎的临床试验中，抗生素组的药物不良事件（定义为皮疹、腹泻、呕吐和腹痛）发生率高达44%，安慰剂组仅14%。差异甚为显著。 往深了讲，过度使用抗生素是细菌耐药的主要原因。细菌耐药是什么鬼？细菌耐药就是说，抗生素用多了，细菌都不怕了，以后真的需要抗生素救命时反而无药可用。不要以为这是危言耸听，细菌耐药是WHO反复警告的危害全球公共卫生安全的最大危机；并且断言，全球抗生素正濒临枯竭，人类有可能回到一个小伤口都会引起致命感染的古代去。中国对这个危机贡献最大，在2016年中国销售额前100位的西药中，有30种是抗生素；而在全球前100中，没有一种是抗生素（细思一下这个对比）。不要只怪医生，包括你，我说的就是你，普通的家长，在这里也扮演了不光彩的角色。每一个滥用抗生素的人（医生和家长），都是耐药细菌的良好培养剂，都是人类未来的罪人。 所以，为了有限的好处（如早好一天），却冒着那么多的不良反应甚至生命的风险，甚至沦为人类未来的罪人，值得吗？值得吗？值得吗？到这里，稍微有点头脑的家长应该都明白了吧。 说到风险，我们还会联想到中国药监总局近期的一系列通告，禁止如柴胡、双黄连、丹参等中药注射液用于儿童，并且，用于成人也要加上警示语：“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。”细思一下，是不是恐极？上感用抗生素，极少数情况下还可能减少一天的病程；用中药注射剂，你图什么呢，至于要冒着生命的危险？这是题外话了。 最后总结一下，对于所有的上感（包括气管支气管炎），你只要知道一句话，都不需要使用抗生素。为了那一丁点的好处（还得碰到合格的医生才行），必须要有精确的判断，还要冒着不小的风险和罪过，划不来，惹不起，不是吗？ 结合上一篇文章（《儿童肺炎，家长知道三点就够了》），结论是：除了肺炎，儿童呼吸道感染都不需要使用抗生素；肺炎也是少部分（需要精确的评估）需要抗生素。 终极精简，天上飘来五个字：拒绝抗生素。 （所以，连抗生素都可以拒绝，其他的还有问题吗？） - 作者简介 - |
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