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读2008年12月5日《上海中医药报)所载王庆其“心绞痛案——读《内经》‘天运当以目光明’有感”文，因颇觉有理，转载于下并加笔者医案补充发挥。 “己已年初，治一冠心病绞痛患者，主诉：每值夜间常有胸闷窒塞，前胸刺痛，向背胛部放射，服硝酸甘油片即缓解。心电图提示：心肌缺血。初诊以活血化瘀止痛法治，药用红花、丹参、桃仁、赤芍、五灵脂、延胡索、制香附、郁金等，连服十余剂．症情减而未除。原法续进二周，心绞痛仍每日有小发，尤以登楼梯、走路时频发，疑心气虚损，不耐劳顿．更方养心气、和心营。投参、芪、甘草、淮小麦、丹参、当归、麦冬等，症无进退。忽一日天气暴冷，是夜心绞痛大发，连服苏合香丸、麝香保心丸等，略觉舒展。再诊时，反复思肘。患者年届古稀，阳气已衰，复加外寒，心阳式微，血脉痹阻，此真胸痹也。当投温阳宣痹法，药用桂枝、附子、万年青根、甘草、乌药、制半夏、薤白头、细辛等，药后心绞痛一周末发，精神见爽。“天运当以日光明”，人体气血的运行全赖阳气的温煦，所谓离照当空，阴霾渐消。原方加减调治匝月，病情渐趋稳定，走路上楼亦未见发。” 笔者也有类似临床经历，似更能说明温阳药治疗胸痹的重要性。 许女，40岁，2008年10月28日就诊。主诉：胸闷、气短经年，无胸痛，舌暗红，苔薄黄，脉细偏数。心电图室窦性心动过速。证属胸痹；由于症情简单，分型论冶有一定难度，根据经验，姑以活血化瘀，宽胸理气为治；处方以丹参饮加味：丹参30g，檀香6g，砂仁3g，当归12g，黄芪30g，黄精12g，枳壳12g，青皮12g，7剂。 二诊(11月4日)：胸闷气短并无丝毫改善，追问之下，知其平素怕冷，劳累后胸闷气短加重。在把脉时想到以卞几点： (1)《灵枢．邪客篇》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”；《素问·平人气象论》又说：“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。宗气聚集于胸中，是推动心血运行的基本动力；心气属阳，通过“肺朝百脉”而“出入升降”，将血液流行全身，无处不到，这需要强大的动力——阳气的温煦与运送。如果心阳不足，宗气积聚于胸中而不散，那么将会导致气短而胸闷。 (2)《伤寒论》名方炙甘草汤功用“滋阴养血，益气温阳”，方中取桂枝、生姜温心阳而通血脉，表明心阳对心脏发挥正常功能的重要性。 (3)记得颜德馨先生曾对我说过：附子也可视作鼓舞正气的药物．即使没有明显的阳虚里寒表现，照样可用附子壮人生理功能。为证实以上假设，原方不动，仅加附子12g，7剂。 三诊(11月11日)：服药仅1剂，胸闷气短即减少七、八成。脉细不速。顷诊诉颈强，原方加葛根309，7剂。后以上方减葛根长期服用，诸症尽失。劝其停药，但患者因感觉服用此方药后见效显著，且精神日佳，怎么劝也不愿停药。首诊用丹参饮加当归活血外，虽有黄芪、黄精补气，枳壳、青皮行气，然而疗效不显，二诊以患者平素怕冷为线索而加用附子后，疗效竟有云泥之差。附子鼓舞全身阳气，振奋胸中之阳，气血得温则行，故胸闷解而气短消。复习<伤寒论》：“太阳病，下之后(指伤阳)，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，“若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之”，仲景之术，令人肃然。 |
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