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胆堵得慌:是什么让取石的医生们如此困惑?

 茂林之家 2018-07-01


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小编寄语

提到胆囊,总想到结石,相信是大多数人的第一反应。胆石症,作为一个肝胆外科的热门词汇,过去讲过很多LC手术的相关操作,却没提过取石术,小编觉得有必要凑个热闹也来讲讲,无论老鸟还是菜鸟,望都来捧个场~

下期预告:胆总管切开取石+T管引流

——Naruto


一段关于胆囊去留的话题

今天我们来讲讲“胆囊合并肝外胆管结石手术的微创选择方式”



为啥不先讲纯粹胆囊结石的微创手术呢?

因为胆囊结石的话就做LC手术啊,我们只有必要讨论一些复杂的情况~



我看你是切吧切吧切上瘾了吧,当下保胆取石很火

你真是冤枉我了,不是我不知道,而是目前仍然不推荐针对胆囊结石采取保胆取石的方式。



好吧,你解释一下

学术上对保胆取石的争议商讨一直没有停过,近些年在国内业界仍然没有止息这样的讨论,而在欧美并不认同这样的做法,虽然这个理论最早是欧美那边提出来的。主要原因是因为保胆后的“结石的高复发率及胆囊癌变等并发症”可以说一直是难以解决的难题。另外虽然LC手术将胆囊切除,但胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能,所以所谓的LC后遗症并没有那么严重,对比保胆手术的结石复发(20-40%)和胆囊癌变的凶险性,切除胆囊仍然是目前最稳妥的治疗方式。



微创手术方式的选择

第一类:LC联合腹腔镜胆总管探查、取石术,其中包括:①LC术中胆道镜经胆囊管取石;②腹腔镜胆总管切开、取石、T管引流术;③腹腔镜胆总管切开、取石、一期缝合术。

第二类:LC联合十二指肠镜括约肌切开取石术,其中包括:①LC术前联合ERCP/EST取石;②LC术后联合ERCP/EST取石;③LC术中联合ERCP/EST取石。


各类微创手术的优缺点

第一类

①LC术中胆道镜经胆囊管取石

优点:创伤较小,不需切开胆总管

缺点:费时,受胆囊管解剖结构和结石大小限制,残石率高

②腹腔镜胆总管切开、取石、T管引流术

优点:有效清除结石,微创程度高

缺点:对胆总管远端嵌顿结石易失败,并且对术者缝合打结技术要求较高,术后T管留置需1个月以上

③腹腔镜胆总管切开、取石、一期缝合术。

优点:相对于②的优点可以避免置留T管引流

缺点:对胆总管远端嵌顿结石易失败,并且对术者缝合打结技术要求较高,另外有一定程度增加胆瘘的风险

第二类

①LC术前联合ERCP/EST取石

LC术前常规应用ERCP,若查明患者无肝外胆管结石,则会给患者带来不必要的痛苦和增加医疗费用负担;若对LC前有胆总管结石高危因素的患者应用ERCP,仍会导致约50%的并无胆总管结石的患者承担了ERCP的风险和医疗费用。即使ERCP发现肝外胆管结石,EST取石成功,若LC失败仍可能转开腹。

②LC术后联合ERCP/EST取石

即使ERCP技术高的单位,仍然不能保证EST取石一定成功,仍然约10%的患者术后可能再次胆道手术

③LC术中联合ERCP/EST取石

虽然可以一次性面对两个临床问题,但由于受麻醉和体位的限制,技术操作是三者中最高的,并且手术时间也是最长。完成EST后,由于肠胃扩张的影响,可能增加后续LC实行的困难

另外EST一定程度上破坏了乳头括约肌功能,增加了十二指肠液反流的机会。


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一些建议


说了这么多我都快迷惘了,这么多种方案,真是让人不知所措啊,有没有什么建议呢?

还是有些建议的,请看下面


针对第一类有以下建议

①对胆囊管扩大、胆总管结石5-8mm,结石数目少于3个,首选此类手术

②对无黄疸、无急性胆管炎发作、术中肝外单管解剖清楚、胆管增宽(但总管内径>8mm)的胆管结石(尤其结石直径>20mm)的患者,特别是年轻的患者,建议选此类手术。

针对第二类有以下建议

①对于一般情况好、年龄大,有黄疸或伴急性胆管炎发作,或既往有急性胆管炎反复发作的术中诊断的胆管结石(直径<20mm)的患者,尤其肝外胆管不增宽的胆管结石,或胆总管下端结石嵌顿(常有黄疸、发热),或肝外胆管因反复炎症导致解剖不清的患者,建议此手术

②若一般情况差,年龄大,术前已确诊合并有肝外胆管结石适合EST取石的患者,建议此手术

③一般情况,对LC术前或术中发现的肝外胆管结石应在LC术前或术中联合应用微创技术处理,原则上不在LC术后处理;术后EST取石原则上应用于LC术后肝外胆管残石的处理。


===  End ===


本期就到这里,我们下期再见!


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