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病例资料 患儿男性，4岁，左前臂损伤，照片显示左侧孟氏骨折，即左尺骨中段骨折并桡骨小头脱位，手法复位小夹板外固定。 骨伤夜话 左前臂中段向掌侧、桡侧侧弯畸形。X线侧位投照，左尺骨中段向前、桡侧弓形曲度改变，骨折呈长斜形，左桡骨小头向前侧脱位。根据尺骨骨折的移位和弓形征、桡骨小头脱位的方向，本病例为孟氏骨折Bado分型的Ⅰ型，即伸直型或（桡骨小头）前脱位型。 正骨手法复位术后，侧位片观察：尺骨骨折对位对线良好，尺骨弓形征消失，桡骨小头轴线经过肱骨小头中心点，肱骨小头前脱位已经纠正。正位片观察：尺骨骨折远端向桡侧轻度移位，骨折断端向桡侧轻度曲弯（功能复位），桡骨小头轴线经过肱骨小头中心点。 前臂压垫置于中段掌侧，纠正尺骨向掌侧的原始移位， 维持骨折的复位和预防复位的丢失。肘部外侧置有一压垫，维持桡骨小头的复位，使肘关节得到一定程度的外翻，有利于桡骨小头的稳定和肘关节内侧组织损伤的修复。125度钝角夹板肘后超关节半伸直位固定，与前臂的压垫和小夹板一起维持孟氏骨折手法复位后的稳定。 对于孟氏骨折的分型，Bado主要根据桡骨小头脱位与尺骨骨折方向进行分型。 Ⅰ型（前脱位）：桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折。 Ⅱ型（后脱位）：桡骨头向后或后外脱位，在儿童尺骨常为干骺端骨折。 Ⅲ型（外侧脱位）：桡骨头向外脱位，尺骨干骺端青枝骨折。 Ⅳ型（伴桡骨干骨折的前脱位）：损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同一平面的骨干骨折。 Ⅰ型损伤在儿童最为常。桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜形或青枝骨折，总体来说是“伸直”损伤，又称为“伸直型”孟氏损伤。由于尺骨骨折成角，尺骨相对“短缩”。需要特别注意的是，在儿童需要注意尺骨“弯曲骨折”的存在，影像学表现为侧位“尺骨弓形征”阳性。 Speed的直接打击（direct blow）、Evans极度旋前（hyperpronation）与Tompkins过伸（hyperextension）机制。其中，目前Tompkins的过伸机制被比较广泛接受。认为发生Ⅰ型孟氏损伤时可分为三个阶段肘关节过伸/伸直、桡骨头向前脱位、尺骨（体重经肱尺传导到尺骨）骨折。 根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复是核心，对于所有4种类型孟氏骨折，治疗的要求均包括：纠正尺骨畸形、桡骨头获得稳定复位、维持尺骨长度与骨折端稳定性。 Ⅰ型损伤整体为“伸直”暴力所致，整复及维持时整体采用“屈曲”的方法。 （1）对抗牵引下三点手法纠正尺骨向前成角并恢复尺骨长度。 （2）屈肘至完全放松肱二头肌腱对桡骨近端向前的牵拉并进一步改善肱桡间半脱位。 （3）前臂完全旋后以获得上尺桡间最大接触面及前臂骨间膜最大张力以有利于整复后骨折端及肱桡关节的稳定。
维持于屈肘100~110°，前臂完全旋后位。对于尺骨不稳定/粉碎骨折行钢板/髓内钉内固定。急诊情况下高度屈肘时需警惕前臂肿胀情况，可肘前绕8字留肿胀空间。 尺骨干骨折，桡骨小头脱位，前臂纵轴失去骨性支撑。如果尺骨为长斜形或粉碎性骨折，其保守治疗骨折的长度和稳定性需要来自桡骨的支撑，故而桡骨小头的复位和稳定是尺骨骨折稳定的基础，而孟氏骨折Ⅰ型损伤即伸直型的前脱位，桡骨小头复位后强大的稳定性必然是肘关节过屈位，至少也要固定在90度前臂旋后位。在临床工作中，当孟氏骨折得到复位后，在后面的敷药、固定或照片复查过程中，只要将肘关节处于过屈位把持，一般不会发生复位丢失，有的医生会将肘关节过屈位固定而不作其它固定作为孟氏骨折早期的固定方式。在早中期复诊的检查观察或换药过程中，只要对桡骨小头在位的稳定性把持到位，一定程度的活动肘关节，尺骨骨折都不会发生明显的再移位。
本例孟氏骨折是典型的Bado分型Ⅰ型，即桡骨小头前脱位型，亦即伸直型。手法复位后肘关节的固定宜屈曲位，如果考虑过度肿胀担心影响肢端血运，肘关节不过屈位也需要90度屈曲位。前臂掌侧的小夹板不宜过长或过紧，以免阻断血液循环。
本病例桡骨小头的移位方向是前脱位而非外侧脱位，肘部外侧压垫维持桡骨小头前脱位的作用局限，如果肘关节半伸直位固定有恐复位丢失。
建议 孟氏骨折Bado分型 Ⅰ型 （前脱位型或伸直型） 肘关节过屈位固定 至少 屈肘90度位固定 业务指导： （1）长沙县中医院 骨伤科主任 王顺志副主任医师 （2）湘潭市中医院 中医骨伤研究所主任 曹谦副主任医师 参考文献：丁香园论坛 《问倒老师系列之十五——儿童孟氏骨折》 作者：dageanuo |
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