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医保“湛江模式”:引入第三方支付评审服务

2018-07-02  fgh315

  一家小型医院住院病人有几十个,90%都不在床位上;一个孩子被烫伤,医院开了上万元的中药,其中仅三七粉就开了一公斤,药典上规定每天最多用量为20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

  这些明目张胆的对医保基金的违规使用是广东省湛江市社保局对医院的例行检查时发现的。湛江市社保局局长冯志强表示,医保基金的跑冒滴漏具有普遍性,有些已经相当严重。

  为了有效遏制医疗保险基金的跑冒滴漏,控制医疗费用的不合理增长,湛江社保局引入海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司(下文简称“中公网”)作为第三方机构独立对医保基金进行审核和支付。

  9月14日,由中公网提供人、财、物的“湛江医保第三方支付评审服务中心”在湛江市社保局三层正式挂牌运行。

  根据湛江市社保局与中公网签订的《湛江市医疗保险第三方服务委托协议》,第三方支付评审中心作为专业审核服务机构(下文简称“第三方机构”),利用“互联网+”和大数据理念及技术手段,独立进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等工作。

  中公网作为国内医保支付审核系统的供应商之一,已经为多地的社保局提供医保智能审核体系,但均是在当地政府主导下进行,缺乏独立性。此次与湛江的合作是第一次尝试建立专门的机构来独立承担医保审核,湛江社保局给予中公网更大的自主权。

  这一模式被称为医保“湛江模式2.0”,是对引入商业保险参与大病医疗的“湛江模式1.0”版的升级,在强化医保基金的审核控费的基础上,开展对参保人的医疗服务管理。

  “湛江模式2.0版”将政府职能转变、引进市场化机制、管理式医保和健康管理理念有机结合,继续创新了医保的管理模式和运行机制。

  冯志强在接受《第一财经日报》记者采访时表示,湛江医保筹资水平低而支付水平不段上升,基金面临很大的压力,引入第三方机构的首要目的就是要“控费”。在与中公网签订的协议中,明确要求在第一年试运行中,医保资金的支付增幅不能超过筹资增幅。

  在引入第三方机构之前,湛江市的医保单据审核采取人工抽查的审核方式,从每个月20万份的医疗单据中抽取300到500份,发现问题就按照比例放大处罚,监管缺位的问题非常突出。

  第三方支付评审中心系统上线改变原来简单粗放的审核方式,审核系统会20万份单据全部进行自动审核,查出5%到8%的医疗机构违规单据,自动进行扣款,还会约有2%的有争议的单据进行人工审核。

  除大大提高审核效率之外,冯志强称,社保局会向第三方机构公开相关数据,为每位参保者建立活的健康档案,通过对医疗机构和参保者大数据的分享,对分级诊疗产生效果,加强对参保人的服务。

  海虹控股副总裁上官永强在接受本报记者采访时表示,建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的布局之一,背后有一套全产业链的商业模式,未来在扎实做好湛江试点之后将向全国更多的地区推广。

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