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“整体观”是中医学的重要理论基础之一，关注脏腑之间、形神之间、乃至人体与自然界之间的关系，历来都是中医学的精髓和特色之一。现在西医学也越来越关注人体的整体性和统一性，关注各系统间相互的关系。本文主要在中医理论范畴内探讨肺、肾之间的关系，希望能对中医学中肺肾关系做一简单的归纳总结。 一、生理基础福建中医药大学附属第二人民医院中西医结合呼吸内科李大治 1.中医学理论指出：在经脉连属上，肾脉连肺最为独特。心、肝、脾、肾四脏，惟有肾经主脉上入肺中。“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中”《灵枢·经脉》。“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”《灵枢·本输》。“少阴脉贯肾络肺”《素问·病能》 。“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺”《素问·水热穴论》。 2.在五行学说中：肺属金，肾属水，按照五行相生规律，肺金能够滋生肾水；而肾水作为五脏阴阳之本，对肺金也有滋养作用。明代赵献可：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归脏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”[2] 3.“金水相生”小而言之，概括了肺肾阴阳相互滋生的关系；大而言之，则概括了肺肾间生理上的密切关系：肺为气之主，肾为气之根，肺主气，肾纳气，肺肾共主呼吸；肺通调水道为水之上源，肾主水，肺肾共主水液；金水相生，肺肾阴阳互资：金为水母，肺阴充足，下输于肾，肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，上滋于肺，肺阴充足。气为阳，肺气旺则可助生肾之阳气。肺气不足，宣则不能使阳守于外，降又不能下引肾阳，久可致肾阳消散，命火式徽，即有母不生子之意。肾阳为诸阳之根，可资助肺阳，共同温暖肺阴及肺津，推动津液输布，而使痰饮不生、咳喘不作。[1] 二、病理影响 1.肾不纳气 1.1肾关乎喘咳，自《内经》即有记载：如《灵枢·经脉》中“肾足少阴之脉，是动则病，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘。”（十二经脉是动病中，除肺经之外，惟肾经有咳喘病状。）《素问·逆调论》中“肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”《素问·脉解》中“少阴者肾也，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”。宋·杨士瀛《仁斋直指方论》首次提出：“肺出气也，肾内(内，古通纳，) 气也，肺为气之主，肾为气之本。凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元”。[3]其“肾内气”之说，为咳喘久病补肾疗法提供了一个新的理论。 1.2不同的意见：如王锦荣《中医杂志》[4]提出：“肾主纳气”是一个《内经》未曾记述，缺乏临床基础，违背呼吸生理，带有历史性错误和逻辑性错误的非科学内容，应该予以清除。 1.3事实证明这一理论是科学的，有其存在的价值[9] 1.3.1肾不纳气本身就包含有肺气虚，但其证候关键在于身动即喘，呼长吸短，与重度肺气虚相比，确有部分质的差异。 1.3.2肾不纳气虽然多为咳喘等肺病日久所致，也的确有部分无明显咳喘病史而肾虚及肺者。 1.3.3补肾纳气不仅仅是补肺重于补肾一类，亦有大量补肾重于补肺而取效的临床事实。 1.4现代研究 1.4.1沈自尹院士[5]提出：中医“肾本质”主要包括下丘脑－垂体－肾上腺皮质、甲状腺、性腺轴系及人体免疫功能，而很多研究证明糖皮质激素等各种激素及免疫功能确实与人体呼吸功能息息相关，如：肺泡表面活性物质生成与糖皮质激素有关[6]；甲状腺激素影响人体机体抵抗力造成肺部感染容易发生[7]；而性激素水平影响人体营养状况，可造成肌营养不良，而肾不纳气证的主要症状表现与COPD 的膈肌功能不全及膈肌疲劳状态有着明显的相关性。 1.4.2肾脏调控酸碱平衡影响呼吸功能，当动脉血CO2 分压在一定范围内升降或动脉血H+浓度增减时， 通过中枢或外周化学感受器反射性地使呼吸相应地加深加快或变浅变慢。 1.4.3肺脏对循环中多种血管活性物质，如儿茶酚胺、血管紧张素、前列腺素、缓激肽、肾上腺髓质素等具有代谢作用。这些物质均可在肾脏中产生，并由肺肾两脏通过不同激活、灭活机制，有效地对体内血管、气管舒缩及水盐代谢进行调节。这种调节机制一旦发生紊乱，即出现水肿、心悸、气喘等症状。[8] 2.通调水道 2.1“通调水道”，语出《素问·经脉别论》。其文日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。历来又有“肺为水之上源”及“肺为贮痰之器”的说法。 2.2反对意见：如张效霞《中医药学刊》中提出：“通调水道，下输膀胱”8字不能与上文连读， 其原因在于“饮”中的水绝不可能上归于肺。明代以后的注家之所以认为肺能通调水道，乃是将此8字连上句误读所致。建国后，北京中医学院主编的中医学院试用教材《中医学基础》(1974年上海人民出版社出版)首先将“肺主通调水道”写进了教科书，以致以讹传讹，至今似已成为“不刊之论”。“通调水道”即“水道通调”，其本意是说下焦功能正常，水液(包括津液)归于膀胱。所谓“肺主通调水道”，其实是由于对(素问·经脉别论>一段经文的误读所致。 2.3事实证明此理论是正确的，临床中有其实际意义 2.3.1《素问·水热穴论》也同样指出“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。并且在《素问·汤液论》中提出宣肺利水的“开鬼门”治疗水肿的方法。 2.3.2“提壶揭盖”法利水消肿在临床中有其使用价值，证明了肺通调水道理论的正确性。 2.3现代研究 2.3.1早在四十年代国外医学专家实验发现：在肺通气过程中增加每次吸入气体的容量，不论人或动物，其排除尿量明显减少，若停止正压呼吸，则尿量逐渐恢复原有水平，反之则增加。因此认为正负压呼吸所引起的尿量改变可能与血浆中抗利尿激素浓度有关，肺脏呼吸运动的变化，影响“丘脑一垂体后叶”ADH(antidiuretic hormone)的分泌和释放，可能是肺主通调水道的原理之一。 2.3.2肺通气与压力变化能间接调节植物神经中枢活动。当交感神经兴奋，可以促进肾素的释放，即促进肾小管对钠水的重吸收。 2.3.3肺静脉一左心房连接处的压力上升时，可以特异性的引起肾交感神经传出冲动减少，反之增多，种神经反射过程称为心肺一肾反射。 肺肾在五行中分属金、水，肺为“华盖”、肾为“先天之本”，二者“金水相生”，在气、水、阴阳方面有密切联系，认识两脏之间的关系对临床治则及用药有指导意义，如治在补益肺气的同时，还需温阳化气，振奋肾中真阳，以助生肺气。凡治肾阴之虚，无论传肺与否，必兼养肺润燥，使金能生水，既可促进肾水的充盈，叉可在肺阴未损时防水克金，在肺阴已损时使肺阴得润。凡治肺阴之方，当重滋养肾阴，肾阴足则水能润(生）金，并使肾阴不受损。当然，中医对肺肾关系的认识多数为临床现象的观察总结，当它上升为理论，在临床指导方面也比较受限，刻板的运用难以取效，但在不能解释或解释不清的时候，不应该轻易的将其否定，对于其理论的研究仍应该立足于基础实验，力求揭开有关肺肾关系每种理论的神秘面纱，找到实验室的证据和原理，在此过程中，我们才能逐渐的更加深刻认识到千年相传的理论背后的真实内涵，更好的用之临床、造福人民。 [1] 钱承辉.中医脏象学[M].上海：上海中医学院出版社，1987.153. [2]赵献可.医贯[M].北京：学苑出版社，1996.93. [3]季羡林.传世脏书.子库·医部[M].湖南：海南国际新闻出版中心，1995.7063. [4] 王锦荣，汤于嘉.肾主纳气辨析[J].中医杂志，1988，29（10）：16. [5]沈自尹，王文健.肾的中西医结合研究成就[J].中西医结合杂志，1988，8（特Ⅱ集）：8-10. [6]伍金林.肾上腺糖皮质激素对肺泡表面活性物质作用机制探讨[J].儿科药学杂志，2001，7（1）：4-6. [7]李强，罗勇等.T3水平对慢性阻塞性肺疾病营养状况的影响[J].河南诊断与治疗杂志，2002，16（1）：3-6. [8]霍光旭，黄俊臣.肾主纳气实质探析[J].中医药通报，2004，3（5）：44-45. [9]陈雪功.对肾主纳气与肾不纳气理论是非的再思考[J].2001,7(11)：12-14.
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