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子宫颈癌的治疗分非典型增生、原位癌、镜下早期浸润癌、浸润癌的处理方法 一、治疗原则： 1.不典型增生：活检如为轻度非典型增生者，暂按炎症处理，半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者，应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生，一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育，也可在锥形切除后定期密切随访。 2.原位癌：一般多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢;也有主张同时切除阴/道1cm～2cm者。近年来国内外有用激光治疗，但治疗后必须密切随访。 3.镜下早期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术，及1cm～2cm的阴/道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，不需清除盆腔淋巴组织。 4.浸润癌：治疗方法应根据临床期别，年龄和全身情况，以及设备条件。 常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言，放疗可适用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近;宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗。 二、手术治疗： （一）术式选择： Ⅰa1期:采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。 Ⅰa2期:次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。 Ⅰb～Ⅱa期:采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。 （二）各类术式及术后处理： 1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴/道壁2cm。 2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3cm以上，在全部切除阴/道旁结缔组织后切除阴/道壁至少3cm以上。 3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总（在分支处以上2cm～3cm）、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结（肠系膜下动脉水平）。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。 4.术后放置引流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴/道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72h取出引流管。 5.术后放置导尿管:根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。 6.全子宫切除术中需注意的几个问题： A.年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。 B.下推膀胱或分离阴/道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。 C.在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意留营养输尿管的血管。 D.分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开;分离直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。 E.在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带，钳夹切断主韧带时，应保留0.5cm的残端，以避免滑脱。 F.淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可预防术后淋巴囊肿发生。 G.于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充分向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。 H.正确估计失血量，以及时补充。 （三）手术并发症及处理： 1.手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、泌尿系统感染及输尿管阴/道瘘等。 2.手术并发症的处理，近年来，由于手术方法和麻醉技术的改进，预防性抗生素的应用，以及术后采用腹膜外负压引流等措施，上述并发症的发生率已显著减少。 三、放射治疗：为宫颈癌的首选疗法，可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的阴/道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。 （一）放疗的分类： 1.腔内放疗:目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率（A点剂量率>20cGy/分），低剂量率（A点剂量率<3cGy/分）及中剂量率（介于高剂量率和低剂量率之间）3种。 我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。 2.体外放疗:用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有： （1）盆腔前后双野全盆腔照射;（2）盆腔4野照射;（3）多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为（15～18）cm×（13～15）cm（宽×长），上界相当于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡（3～4）cm×（13～15）cm铅块。 （二）放疗方案： 1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射： 本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。 （1）全盆腔照射:每周5次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，盆腔中心总剂量每3周为20Gy～25Gy左右。 （2）腔内后装放疗:每周1次，宫腔及阴/道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5Gy～6Gy，总剂量30～36Gy。 （3）盆腔4野照射:每周4次，每次Dm2.0Gy～2.5Gy，宫旁总剂量每3周为20Gy～25Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。 2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射： 本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50Gy，腔内后装放疗总剂量为50Gy。 3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射:本方法腔内与体外放疗可同期进行。 （1）腔内放疗:每周1次，每次A点，剂量12～16Gy，宫腔及阴/道可同时进行，A点总剂量52Gy～65Gy。 （2）体外放疗:每周4～6次，每次Dm2.0～2.5Gy，宫旁总剂量为40～60Gy。 （三）放疗中的个别对待个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如： （1）早期浸润癌，单纯腔内放疗即可;（2）宫颈局部体积大，可增加局部剂量或给以消除量;（3）阴/道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量;（4）阴/道浸润及孤立转移，可用阴/道塞或模子治疗;可疑腹主动脉旁转移者，可沿腹主动脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35Gy～45Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。 （四）姑息性放疗：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。 （五）放疗方案的选择： 1.放疗的适应证和禁忌证:适应证较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗。 下列情况之一者为禁忌： （1）骨髓抑制:周围血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者; （2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者; （3）肿瘤广泛，恶液质;发生尿毒症者; （4）急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。 2.治疗方案的选择原则： （1）根据病情的早晚:一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。 （2）根据治疗单位的设备条件和治疗经验:无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案;有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。 （3）根据患者及病变具体情况选择（六）辅助治疗放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。 治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴/道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部;对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗;应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生;疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。 （七）手术前后放疗： 1.术前放疗:主要采用腔内放疗，适应于： ①宫颈较大的外生型肿瘤;②Ⅱa期阴/道侵犯较多;③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌;④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。 于放疗完成后4～6周内手术。 2.术后放疗:补充手术不足，主要采用体外照射，适用于： ①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移;②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40Gy。 由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。 （八）放疗并发症的防治： 宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴/道狭小，腔内放射源位置不当;子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充分估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于正确位置。 既要治愈疾病，又要尽量减少反应。 1.近期反应:发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。 （1）全身反应:主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反应程度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。 （2）直肠反应:表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。 （3）膀胱反应:表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。 2.远期并发症： （1）放射性直肠炎或乙状结肠炎:多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。 ①轻度:有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者;②中度:肠壁有明显增厚或溃疡者;③重度:肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴/道瘘形成者。 一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入1ml1‰肾上腺素。 （2）放射性膀胱炎:多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。 ①轻度:有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿;②中度:膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡;③重度:膀胱-阴/道瘘形成。 对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。 （3）放射性小肠炎:小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。 （4）盆腔纤维化:特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。 四、化疗： 宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，一般采用联合化疗，常用的有效药物有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、异环鳞酰胺（IFO）、5-FU、BLM、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）等，其中以DDP疗效较好。 1.推荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。 2.适应证及禁忌证：（1）适应证:Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗;Ⅳ期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范围。 （2）禁忌证:骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。 并发症： 子宫颈癌合并妊娠较为少见，国内报导占宫颈癌总数0.92%～7.05%，国外文献报道占1.01%。病人可因先兆流产或产前出血而就诊，阴/道涂片及活体组织检查可确定诊断，早孕妇女如有阴/道流血应常规窥器检查宫颈，以及作宫颈刮片细胞学检查。 妊娠对子宫颈癌的影响，妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加，可能促进癌瘤的转移;且在分娩时会发生癌瘤扩散，严重出血及产后感染。妊娠时由于受雌激素影响，宫颈移行带细胞增生活跃，可类似原位癌病变，但还有定向分化，保持极性，这些变化产后均能恢复。妊娠期也可能合并原位癌，产后不能恢复。应仔细区别。 治疗方法需根据癌肿发展情况和妊娠月数而定。I期及Ⅱa期合并早期妊娠者，可用根治术;或先放射治疗，待胎儿死亡自然排除后，再行根治术，或继续放射治疗。早孕者可行剖宫取胎，同时行根治术。各期子宫颈癌合并晚期或已临产者，均应行剖宫产术，以后再作手术或放射治疗。 预后： 癌瘤患者经治疗后临床症状与体征均消失，但经过6个月以上又出现癌征者谓之复发。治疗后3～6个月内仍查有癌存在者应列为未愈。 （一）复发癌病人的预后：放射治疗后复发的病人死于治疗后1年内的数量最多，约占死亡病人的1/2，即复发病人的一半以上在治疗后1年内出现症状。 约有88%的复发病例在治疗后3年内出现复发症状。以后死亡率逐渐下降并无规律性，一般在5年内死亡占死亡总数的93%，在治疗后5～10年复发死亡的占5%。 （二）宫颈癌复发后病人生存时间：随复发部位不同而异，如阴/道断端或局部复发者，其生存时间可能早些，据国外某医院分析200例复发病人生存时间，半月至一年者50%，1年至2年者32%，超过2年者18%。 （三）复发部位：顽固未愈病例复发者总是在原发部位，复发癌的位置则较难决定。关于放射治疗后宫颈癌复发部位，据统计426例，在子宫或阴/道上1/3者l12例（26%）;阴/道下2/3者54例（6%）;宫旁和盆壁者18例（43%）;远处68例（14%）;不明34例（8%）。 （四）临床表现：复发癌的主要症状为一例下肢疼痛，腹和盆部酸痛，阴/道出血和恶臭白带。另外随复发部位而有不同表现，如咳嗽、胸痛、血尿、直肠出血等。除原发部位病变外，大多数可在下腹部或盆壁扪到肿块，下肢水肿等。 （五）诊断：上述症状，体征可作为一般复发癌的诊断依据。凡宫颈癌治疗后有一侧下肢疼痛或下肢水肿，都标志着盆腔内有复发癌压迫神经及淋巴或静脉回流受阻所致。手术后复发病例较易诊断。但有时未吸收的淋巴囊肿或盆腔炎块易与混淆，尽早争取局部穿刺做细胞学涂片及送病理作检查，以明确诊断。其他身体各部位检查也很重要。应注意锁骨上或腹股沟淋巴结是否转移，如发现淋巴结肿大发硬应切取作病理检查。必要时尚应作胸部x线摄片及胃肠道钡餐检查。 （六）治疗：诊断确定后对复发病例的治疗仍是手术、化疗或放射治疗。首先分析以往治疗是否合理、恰当、彻底，再根据复发者全身与局部情况，选择适宜的某一疗法或综合疗法，对晚期病例应对症处理。 手术后复发病例可选择放射治疗。 （七）预防：首次治疗前应明确诊断，制定合理而切实可行的治疗方案，并严格执行。治疗后应定期随诊。这样，即使有复发病变亦能早期查出，及早治疗。 转移与扩散： 近几年，通过大量的研究已经明确非典型增生是癌前病变，非典型增生，原位癌及浸润癌为一组有连贯性的病变;由早期表面病变非典型增生开始，病因继续存在时，将逐渐进展到浸润癌。经研究还证明，绝大多数宫颈癌是逐渐而不是突然发生的，癌前病变往往在一个相当长的时间内是可逆的，然后进入表面的“原位癌”阶段，此时期又可持续多年，在此期没有临床症状，可用宫颈及颈管的细胞学刮片检查发现，并经活体组织检查方法得出诊断。在癌前期阶段，异常的细胞不侵犯间质，更不发生转移，如果在这时发现并给以积极治疗，治愈的机会是非常高的。但宫颈癌已变成浸润癌以后，则发展很快，如果不经治疗，病人可在2～5年内死亡。 
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