说好的更年期月经不调，怎么变成了“子宫内膜癌”？

作者：彩虹猫66

来源：付虹大夫

54岁的梅阿姨平素月经规律，7/30天，经量一直多，无痛经，最近2年她的月经没有结束的意思，还出现了紊乱，尤其是最近半年，她的月经20~30天来一次，每次经期持续10-20天，量时多时少，伴血块。

梅阿姨没有痛经，也无头晕、心慌、发热的表现，无乏力、恶心、无阴道排液，无同房后出血。想着同龄的姐妹都绝经了，可是自己还有月经而且月经不调，梅阿姨来我院妇科门诊就诊。

妇科医生认真询问了病史，梅阿姨既往高血压18年，血压最高达160/110mmHg，服药厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊每天早上口服1片治疗，血压控制平稳。否认手术、输血、外伤史，否认青霉素、磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、食物、头孢菌素等药物及食物过敏史，预防接种按时完成。

梅阿姨15岁月经初潮，孕4产1，1990年顺产。末次人工流产：2002年。避孕方法：未避孕。

妇科检查：外阴：已婚已产型。阴道：畅、阴道少量出血，无异味。宫颈：光滑，无触痛，无触血。子宫：后位，正常大小，质中，无压痛，无反跳痛。附件区：双附件区未触及异常。

彩超提示：子宫后位，大小约57×42×56mm，肌层回声均匀，内膜不均匀增厚21mm，回声不均匀，左前壁内膜与肌层分界欠清，可见丰富血流信号，探及动脉频谱，RI：0.48.附件区未见异常回声及异常血流信号。提示：子宫内膜异常增厚并丰富低阻血流。

门诊医生的诊断“异常子宫出血”，建议梅阿姨住院行宫腔镜检查+分段诊刮术。

“我不就是更年期的月经紊乱吗？医生你给我开点药调调月经就行了，为什么还让我住院做什么宫腔镜检查呢？”梅阿姨很困惑。

对此，门诊医生的解释就是对于绝经后阴道出血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。

“医生，你的意思是我得了子宫内膜癌？不会吧？”听到癌症，梅阿姨吓坏了。

门诊医生的回答就是目前不能确定梅阿姨就是癌症，但是结合她的病史、查体及辅助检查，建议她进一步宫腔镜检查+诊刮排除癌症是必须的。诊断的金标准就是术后的病理结果。

梅阿姨同意住院接受诊治了。

完善相关检查，医生安排梅阿姨在静脉全麻下行宫腔镜检查。术中见：探查宫腔深7.5cm，置入宫腔检查镜顺利，颈管内膜光滑，宫腔内膜不均匀增厚,可见异形血管,双侧输卵管开口未见。考虑目前诊断：子宫内膜增生，子宫内膜癌？行宫腔镜检查+分段诊刮术。手术顺利，出血5ml。

术后病理回报：宫颈内膜：少量宫颈管内膜组织。宫腔：子宫内膜样腺癌。梅阿姨需要后续的手术等治疗。

知道自己确定就是子宫内膜癌，梅阿姨还是很困惑，明明自己就是快绝经了，月经紊乱了，怎么就变成了“子宫内膜癌”？

病例分析：

女性生殖道三大恶性肿瘤之一的子宫内膜癌，是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。子宫内膜癌的平均发病年龄为60岁，近年发病率在世界范围内有上升趋势。

一般认为子宫内膜癌分为雌激素依赖性子宫内膜癌（I型）和非雌激素依赖性子宫内膜癌（II型）。I型主要与缺乏孕激素拮抗的长期雌激素刺激有关，包括内源性和外源性雌激素作用。

I型子宫内膜癌发病相关因素如下：无排卵：主要见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合症（PCOS）；初潮年龄小、绝经延迟、不孕、不育或少育均增加I型子宫内膜癌的危险因素；肥胖一直被认为是子宫内膜癌的高危因素；产生刺激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤可以与子宫内膜癌并发；单独应用雌激素补充治疗的绝经或早衰患者长期使用他莫昔芬问的乳腺癌患者；子宫内膜增生主要是缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用的结果。

子宫内膜癌有哪些表现？

1、约90%的患者出现阴道流血或阴道排液表现，主要为绝经后阴道流血，量一般不多。未绝经的女性可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱，比如文章中梅阿姨的表现。

2、阴道排液多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。

3、若癌肿累及宫颈内口，可引起管腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。

4、晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

典型子宫内膜癌的B超图像为宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区，彩色多普勒声像可显示丰富血流信号。

宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，对局灶性子宫内膜癌的诊断更为准确。

子宫内膜癌的主要治疗为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。需要医生根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。

正常月经的发生基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。

无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期。在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺集素的反应性低下，卵泡发育受阻而不能排卵。

围排卵期发生的月经紊乱，到底是功能性的月经不调还是子宫内膜的器质性病变比如子宫内膜癌？

鉴别的方法就是宫腔镜检查+诊刮术。刮宫不仅可以迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者，应该首先考虑刮宫史。

对于有月经的育龄期女性，一旦发生了月经紊乱，是不是都需要刮宫术排除子宫内膜的器质性病变呢？

不是的。

2009年我国功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。

2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。

我们可以看出，梅阿姨年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素高血压，且她的B超提示子宫内膜内膜不均匀增厚21mm，回声不均匀，左前壁内膜与肌层分界欠清，可见丰富血流信号，探及动脉频谱，RI：0.48，是符合诊刮术的手术指征的。

很多女性朋友认为月经紊乱是即将进入绝经的表现，可以顺其自然，无需诊治。但是围绝经期也是子宫内膜癌的高发时期。上面付虹医生介绍过，围绝经期没有排卵，只有单一雌激素的作用，缺少孕激素的拮抗，子宫内膜癌的风险较大，而子宫内膜病变的首发表现就是月经乱了。

具体到围绝经期的女性朋友，当您的月经出现哪种异常，需要您积极就医了呢？ 

1、正常的月经周期21~35天都属于正常，当月经该来的时候没来，比如40多天没来月经了，您就要及时就诊。

2、月经该走的时候没走：月经经期长度一般为3~7天，如果超过10天仍然有不规则出血，您也要及时就诊。

文献来源：1、《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。