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题目: 特殊体位下非牵引床复位股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折 作者: 马金龙 吾路汗·马汉 罗雪峰 唐亚辉 王仲正 谢增如 单位: 新疆医科大学第一附属医院创伤科 来源: 中华创伤骨科杂志2018年3月第20卷第3期 目的 探讨特殊体位下非牵引床复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效｡
方法 回顾性分析2016年5月至2017年5月期间采PFNA固定治疗的34例股骨转子间骨折患者资料｡ 男20例,女14例;年龄为36-89岁,平均69.9岁;左侧15例,右侧19例｡ 骨折AO分型: 31-A1型10例,31.A2型13例,31一A3型11例｡合并其他部位骨折2例;合并内科系统疾病5例,其中3例患者合并2种以上疾病｡ 术前发现下肢深静脉血栓形成2例｡ 所有患者均在受伤后2—8 d(平均3.7 d)行手术治疗｡术中均采用特殊体位下非牵引床复位｡ 记录患者的手术时问､术中出血量､术后并发症发生情况及髋关节功能等｡
结果 34例患者的麻醉时间为57—85 min,平均67.5 min;手术时间为28~65 min,平均40.9 min;术中出血量为80~150 mL,平均110.6 mL｡ 34例患者术后获6—12个月(平均8.4个月)随访｡本组患者骨折均获愈合,愈合时间为6~12个月(平均7.2个月)｡ 随访期间未出现内固定物切割及松动等并发症｡末次随访时根据髋关节Harris评分标准评定患髋功能:优例,良21例,可4例,优良率为88.2%｡
结论 特殊体位下非牵引床复位PFNA固定治疗股骨转子问骨折可减少麻醉时间,临床效果满意｡
特殊体位及c型臂X线机 的摆放位置 特殊体位及c型臂X线机的摆放位置:患者仰卧于手术床上,将患侧躯干与肢体垫高35°一45°,并将者躯干及健侧固定于手术床(图1)｡ C型臂x线机摆放于患侧,以便显示股骨转子问骨折区域,正位时将c型臂x线机影像增强管及球管用无菌薄膜胶袋封好,并与骨盆垂直;侧位时C型臂x线机与躯干呈30°角,垂直于股骨颈,可清楚地透视股骨颈的正､侧位及内固定位置(图2)｡
 图1：特殊体位(A,B) 图2 术中C臂X光机摆放的位置(A,B)。
手术方法 患侧肢体碘伏常规消毒,铺无菌巾单,在c型臂X线机透视下行人工牵引复位(患肢屈髋､屈膝外展内旋),复位满意,逐渐内收持续纵向牵引,患肢呈中立位内旋10°~15°,通过助手持续纵向牵引,维持骨折复位｡ 通过前后位和侧位的C型臂x线机透视检查骨折复位质量:若复位满意,取髋部近端5 cm长的手术切口,依次切开皮肤､皮下组织,用手指触摸大转子顶点稍偏内前1/3处插入导针,C型臂x线机正､侧位透视见导针位于髓腔内,选用高速空心软钻开髓,手插入PFNA主钉｡
再次C型臂x线机透视确定骨折复位良好及主钉位置满意后拔出导针,连接PFNA近端定位瞄准器｡ 沿股骨颈方向钻入导针,C型臂x线机透视正位导针位于股骨颈中下1/3,侧位导针位于股骨颈正中,股骨颈内导针长度距股骨头关节软骨下5~8 mm｡ 沿导针扩开股骨外侧皮质骨,解锁螺旋刀片并安装,用锤子敲击进入合适深度,将螺旋刀片锁定｡ 然后安装远端瞄准器,钻孔､测深,并根据实际情况选择静态或加压动态,置入1枚锁钉,再次C型臂x线机透视见骨折复位良好,螺钉长短合适,拧入尾帽,生理盐水冲洗手术切口,清点敷料及器械无误后缝合切口｡
 通过本研究我们总结了以下经验: ①术前完善髋关节CT平扫及三维重建检查,显示骨折块及骨折走形,测量健侧大转子顶点至小转子顶点水平髓腔中心点长度､股骨近端外偏角､股骨髓腔峡部最大内径等参数｡
②特殊体位使用手法复位,并持续人工牵引维持骨折断端,可获得满意的复位效果｡良好的麻醉状态可使患肢肌肉松弛,多数骨折复位理想｡若骨折粉碎严重或明显移位,复位不理想,则可用骨钩､榔头､斯氏针或顶棒辅助复位｡经c型臂x线机透视下插入主钉,骨断端复位满意及主钉位置可,向股骨颈方向钻入克氏针临时固定,可维持螺旋刀片置人时的牵引对抗力,避免颈干角减小或骨折移位｡
③对于31.A2型骨折,近端扩髓时很容易使股骨转子间骨折块撑开并移位｡可用钉棒顶住或克氏针固定外侧壁,用高速钻扩髓,手动置入PFNA主钉,切忌强行打人,以降低医源性骨折的发生率｡
④尖顶距是预测PFNA内固定失效的重要因素｡我们认为应该将螺旋刀片头端置入股骨头软骨下5~8 mm,尖顶距≤25 mm,该参数能使PFNA在获得固定效果和避免切割风险之间达到相对理想的平衡｡同时,也需尽量避免尖顶距>30mm,因为过大的尖顶距会导致螺旋刀片在股骨头松质骨内的把持力削弱,易出现固定不稳､退钉及骨折不愈合等并发症｡
⑤对于肥胖患者,将患者仰卧位于非牵引床上,腹部脂肪组织较厚,向两侧堆积,切口处距大转子尖较深,导致钻头偏向大转子外侧扩髓,致使外侧壁破损,严重者致外侧壁骨折或骨质缺损｡这样会增加术中出血量和手术时间,进而增加手术风险｡术前准备与体位摆放时用宽胶布粘贴或腹带捆扎后向健侧牵引,用保护套筒向躯干侧挤推后扩髓,减少扩髓钻的外展度数｡
⑥一般选择大转子尖部偏前为PFNA进针点,31一A1.1型至3l-A2.1型骨折可选用较短的主钉,31一A2.2型及以上骨折可选择较长的主钉,扩髓要充分,防止将主钉从股骨前弓处穿出,致使新的医源性骨折｡年轻人髓腔内径较老年人小,而老年人髓腔增大伴较薄的骨皮质,应根据髓腔内径选择合适PFNA主钉,易发生股骨外侧皮质骨折或劈裂｡对于老年伴严重骨质疏松的患者,术前测量并选择小于股骨内径径1 mm的主钉｡因PFNA主钉尾部较粗,对股骨近端充分扩髓,避免置入主钉时引起股骨转子外侧皮质劈裂与骨折,视具体情况可选择静态或动态锁定远端锁钉｡尖顶距为判断PFNA置入位置和深度的标准,可预测松动与切割的发生率｡ |
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