张仲景是怎样治疗“痞证”的？痞证又该怎样鉴别？
孙忠年 陈选平
肖相如频道
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导读：痞证怎么鉴别？你又是怎样治疗“痞证”的？看看孙忠年和陈选平先生为我们总结的痞证证治吧！ 痞，包含有自觉症和他觉症。 自觉症是指患者自觉局部阻塞不通，他觉症是指医者触诊所得的腹证。 常见的痞证有心下痞、心下痞满、心下痞坚，心下痞硬等。痞有虚实之辨，又有程度之差异。 痞的望诊，自觉痞阻不通但肌表局部无红肿、高起、凹陷等显著异常变化；不过，“痞满”一证，时有局部膨满微胀的象征。 痞的主要诊断依据是触诊。 痞证多见于心下，轻按之濡软微紧，中按里底微硬，无反射，无压痛。 若心下痞，按之濡者为虚，按之硬者为实。 心下即胃脘部，是剑突下端为顶点，连接两侧乳腺与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形。 心下是胃、脾、肝、胆所居之处，足阳明胃经和足少阳胆经所循之部，其病变为邪聚心下，自觉阻塞痞满不通之痞证。 临证多见之痞证辨证如下： 心下痞及心下痞满、心下痞坚 心下痞以自觉心下部痞塞不适，但触摸有抵抗感，按之不痛；若心下痞兼有膨满状，按之饱满、有弹力感叫心下痞满。 《伤寒论》中心下痞兼表证者常用附子泻心汤主之。 心下痞满兼烦渴者用大黄黄连泻心汤，兼呕而肠鸣下利者用半夏泻心汤。 日人认为心下痞满多为虚证，常选用四君子汤、桂枝人参汤之类；心下痞常选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等。 心下痞坚，亦称心下坚满，心下憋闷的程度较心下痞更甚，痞硬之范围也大，在胸骨剑突下至中脘的扇形地带，腹诊时有强烈的抵抗感，坚硬如板状，即使轻按也诉剧痛，此证多为正虚邪实。 心下痞塞坚实，若兼喘满，为实证，宜木防己汤；若心下、胸中动悸、喘急为虚证，茯苓杏仁甘草汤主之；兼胸中幅幅如满，噎塞习习如痒，橘皮枳实生姜汤主之。 心下痞硬 心下痞硬与心下痞部位相同，只是心下痞硬，自感心窝憋闷，心下腹直肌紧张，按之有抵抗感，重按则痛。 心下痞硬可单独出现，也可与胸胁苦满同时存在，亦多出现邪在半表半里，有虚实之分。 虚证可选用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤；若伴有胸胁苦满选柴胡汤类方化裁。 心下痞硬，按之痛为实证，如心下硬满、心下痞坚、心下石硬等。 《伤寒论》之结胸分热实结胸，其大结胸证，高位结胸证，胸胁疼痛，心下硬满，按之如石，甚则从心下至少腹硬满，拒按，便秘，或颈强如柔痉状，此选用大陷胸汤；小结胸证，心下满，按之痛，选用小陷胸汤。 诊断心下痞硬应注意患者的体型、受检时体位。 体肥胖者，皮下脂肪多，腹壁表面柔软，无抵抗，但应注意深部是否有抵抗力； 病人受检时心情紧张，或立、坐体位不合适时，可出现腹直肌紧张感，因此，检查应在腹直肌松弛的情况下仔细鉴别。 痞硬的范围广至脐周，有膨满抵抗感时，非心下痞硬，于腹满中论治。 病案举例 一、潘××，女，49岁。 心下痞塞，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。 脉滑，按之无力，舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄，触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。 拟方：生姜15克，干姜3克，黄连3克，黄芩6克，党参6克，炙草9克，半夏9克，茯苓9克，大枣7枚。 服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方进二剂，诸证皆除，为巩固疗效，又服二剂而痊愈。（刘渡舟·伤寒论通俗讲话,第一版,上海:上海科学技术出版社,1980:53） 二、某女患，26岁。 呃逆一周，迭进橘皮竹茹、丁香柿蒂诸剂，或兼用针刺治疗，效果不显，或可稍缓，移时复作。来诊时患者诉心下痞满，时有吐酸，饮食如常，口微苦。 腹诊见腹形如常，心下痞，按之濡，遂用大黄黄连泻心汤，嘱其泡水代茶饮用，二剂呃逆止，而未再复发。 又一患者胃脘疼痛胀满，纳谷不馨，食后胀痛尤甚，晨起口苦，大便干结，腹诊心下满，按之稍有抵抗，而微作疼痛，治以大黄黄连泻心汤合小陷胸汤而愈。（王琦.中医腹诊的临床运用.中医杂志,1988;7:10） 《伤寒杂病论》 胸中、心下痞满鉴别及证治 一、伤寒论第165条大柴胡汤：少阳兼阳明里实 腹诊鉴别： 自觉证：心中痞硬，胸胁苦满 他觉证：胸心憋闷，按之柔软不痛 主要兼证：呕利 二、伤寒论第166条瓜蒂散：胸有寒痰 腹诊鉴别： 自觉证：胸中痞满，气上冲咽 他觉证：胸痞喜温按，不痛 主要兼证：欲吐不得 三、伤寒论第154、164条大黄黄连泻心汤：无形火热结于心下 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞满微热 他觉证：心下痞，按之自濡 主要兼证：心烦脉浮 四、伤寒论第155条附子泻心汤：热痞卫阳虚 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞微烦 他觉证：心下痞按之软，不痛 主要兼证：恶寒汗出 五、伤寒论第157条生姜泻心汤：脾胃不和，水饮停聚 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞硬，胁下有水气 他觉证：按之腹肌有抵力紧张，不痛，振水声，肠鸣音可闻，胸胁或疼 主要兼证：干噫食臭 六、伤寒论第156条五苓散：水饮内阻 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞 他觉证：无 主要兼证：渴，小便不利 七、伤寒论第149条，金匮要略第17篇第10条半夏泻心汤：脾胃受伤，升降失常，气机阻滞 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞满 他觉证：心下痞塞胀满，按之柔软不痛，肠鸣可闻 主要兼证：呕吐下利 八、伤寒论第158条甘草泻心汤：胃气虚，升降失常 腹诊鉴别： 自觉证：心下硬满，心烦不安 他觉证：腹胀满而硬，腹雷鸣，喜按 主要兼证：下利完谷 九、伤寒论第161条旋覆代赭汤：痰饮内阻，肝胃失和 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞硬，气上冲 他觉证：心下痞硬，按之脘胁疼痛 主要兼证：噫气不除 十、伤寒论第163条桂枝人参汤：脾阳虚，表邪未解 腹诊鉴别： 自觉证：心下痞硬 他觉证：心下痞硬，按之不痛而肤表热 主要兼证：利下不止 注：本文选摘自《中医腹诊学》，孙忠年、陈选平编，陕西科学技术出版社出版，1991年9月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 图片来源于网络。 |
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