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甲状腺手术后颈部乳糜漏的 预防及处理
孙团起 中国实用外科杂志,2018,38(6):628-630
乳糜漏是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后相对少见但处理困难的并发症。常规的保守治疗包括仅含中链甘油三酯的低脂饮食、持续低负压吸引、局部注射硬化剂、生长抑素的使用和局部加压包扎治疗等。大多数乳糜漏经综合非手术疗法均可痊愈，仅有少数病人需要外科手术探查结扎瘘管。乳糜漏重在预防，熟悉解剖和精细操作是减少乳糜漏的关键。
甲状腺癌颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%。颈部淋巴结清扫，包括中央区和颈侧区淋巴结清扫，是甲状腺癌治疗的重要组成部分。由于颈部解剖复杂、淋巴管壁薄且脆性大，颈部淋巴结清扫术后易出现乳糜漏，且处理困难，是临床少见但较为严重的手术并发症，应该引起足够重视。现就复旦大学附属肿瘤医院头颈外科在处理乳糜漏中取得的一些经验和体会作一总结。
随着对甲状腺癌中央区淋巴结常规清扫和规范化操作的普及，近年来，有关中央区乳糜漏的报道呈逐渐增加趋势，文献［1-2］报道发生率为0.6%～1.4%。 在颈侧区淋巴结清扫过程中可发现较粗的淋巴管，电刀切割过程中出现清亮水样或泡沫样液体，从而及时结扎避免乳糜漏。而在中央区淋巴结清扫中，由于手术视野的限制，损伤的淋巴管较细，肉眼难以辨别，漏出量较少，术中很难及时发现乳糜漏。关于中央区乳糜漏的危险因素，Lee 等［2］认为年龄＞45岁、男性、淋巴结清扫的数目与中央区乳糜漏呈相关性。 中央区淋巴结清扫乳糜漏的原因多与术中损伤胸导管和右淋巴导管的分支有关，具体表现在：（1）胸导管在颈根部上行过程中，可位于左颈总动脉的内侧，邻近喉返神经的深面；右淋巴导管的分支也可出现在右颈总动脉的前内侧，从而在中央区淋巴结清扫过程中损伤。这些淋巴管在术中没有充分结扎，术后进食由于淋巴管压力增大导致重新开放，从而出现乳糜漏。（2）中央区淋巴结增生导致局部淋巴回流障碍，会增加中央区乳糜漏的发生率，尤其是伴有严重的桥本甲状腺炎或淋巴结转移较多的病人。（3）中央区淋巴结转移较多，需要清扫的范围较大，可能需要清扫喉返神经后方（ⅥB区）或颈总动脉后方的淋巴结（Ⅳ区和Ⅵ区之间）。（4）甲状腺髓样癌有向前上纵隔淋巴转移的趋势，在中央区淋巴结清扫过程中往往向下清扫范围较低，甚至可达胸膜顶，可能损伤前上纵隔的淋巴管，这也会增加中央区乳糜漏的可能性。 相对于颈侧区乳糜漏，中央区乳糜漏具有漏出量偏少、持续时间偏短、局部加压手段效果差的特点。术者应该熟悉解剖，仔细操作，在中央区淋巴结清扫时尽量钳夹结扎，减少电刀和超声刀等能量器械的使用。术后常规明胶海绵等填塞，增加局部粘连，从而降低乳糜漏的发生率。 由于中央区的乳糜瘘管位于气管和锁骨形成的夹角下方，局部加压包扎往往无效。目前多 倾向于乳糜漏后改为低负压引流，当引流量相对稳定时，可逐步外拉引流管（每日外拉1.0～ 1.5 cm），外拉后露出的引流管侧孔用胶布封闭以保持负压，使引流管的侧孔逐步远离淋巴管的漏口，多可自愈。 保守治疗无效的病人应该手术探查，仔细寻找漏口，可以采用带状肌的肌瓣或游离脂肪组织局部填塞或连续缝扎，术中探查时应该注意对喉返神经的保护。
侧颈部淋巴结清扫过程中，术者往往会重视对胸导管和右淋巴导管主干区域的分离与结扎，以避免严重的乳糜漏。临床实践中，多数乳糜漏每日漏出液＜500 mL，一般来说并不是主干损伤，而是胸导管和右淋巴导管的分支损伤所致。仅仅结扎胸导管和右淋巴导管主干的方法并不可取。 胸导管除了自身解剖变异如双干型、右位型、分叉型和囊状畸形等，在注入做颈内静脉角前还接纳左颈干，左锁骨下干和左支气管纵隔干的淋巴回流。右淋巴导管由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。颈干多位于颈内静脉下段后方注入胸导管或右淋巴导管；锁骨下干多位于锁骨下静脉周围或上方，在清扫颈内静脉下段后方（Ⅳ区）或锁骨上区（ⅤB区）淋巴结时应注重对这些分支的结扎。 由于无法准确评估淋巴管分支损伤的具体位置，局部加压包扎常疗效较差，造成术后持续少量乳糜。对于此类病人，应给予低脂饮食，抗炎治疗，持续低负压引流。在保证引流通畅、皮瓣没有炎症、局部没有明显积液的前提下，引流管周围组织将逐渐愈合形成乳糜瘘管。观察1～2周，如每日引流量＜200 mL，引流液颜色较清亮，则直接拔除引流管，用厚纱布垫局部直接加压，压闭瘘管。观察2 d，如颈部皮下无明显积液即可去除加压的纱布垫。
淋巴管壁薄，保持一定的负压可以缩小或压闭漏口。临床上常用的普通负压球的负压一般为0～10 kPa；低负压电动吸引器的负压为0～20 kPa，类似的低负压装置仅能提供引流作用；而持续强负压吸引可以提供50～80 kPa的负压，除了充分引流，还具有对漏口周围组织均匀加压、消灭腔隙、促进组织贴合和促进胸导管侧支循环形成的作用。 一旦出现乳糜漏，应立即改为持续强负压吸引，同时密切观察皮瓣贴合情况和引流液的颜色及量的变化。如强负压吸引有效，一般1～3 d后漏出液即明显减少。 但临床处理乳糜漏，低负压引流装置改为强负压持续吸引后，亦可能出现引流量不减反增的情况。其可能原因：（1）强负压引流会导致胸导管或右淋巴导管的分支在负压的吸引下持续开放，甚至出现引流量逐渐增加的趋势。（2）引流管的侧孔与淋巴管漏口距离过近，不利于漏口的愈合。一旦出现上述情况，应重新将强负压调回至低负压状态，如重新连接普通的负压引流球,同时将颈部引流管适当外拉1～2 cm，重新固定，以加大引流管的侧孔与淋巴管漏口之间的距离，促进组织有效贴合。
局部加压包扎是用4块小纱布做成直径约2 cm的纱布球，压迫在患侧锁骨上区与气管侧方之间的三角区域，再用宽弹力胶带由背侧斜向健侧的胸前加压固定，常用于少量乳糜漏的保守治疗［3］。 加压球下面的位置为胸导管和右淋巴导管汇入颈内静脉角的区域，对于引流量超过500～1000 mL的大量乳糜漏仍然适用。一旦压迫有效，可能出现引流液的迅速减少或消失。其可能原因包括淋巴漏口受压后缩小或闭合；淋巴液漏出速率变慢；淋巴液中纤维素成分堵塞漏口等。可用手指在加压球的表面再适当加压，以病人可以承受为宜，每压迫15 min，休息15 min，避免长时间挤压颈内静脉，造成严重的颈部回流障碍。同时根据引流量是否减少，每日适当调整加压球的位置，也可以适当改变加压球的形状，以达到有效加压。当上述处理3～5 d左右，引流量无明显改善再考虑手术探查。 病人颈部活动后由于加压球的位置改变从而影响效果，应不断调整位置，保证压迫有效。加压球不可长时间固定于同一位置，注意压力强度要适中，否则可能造成颈部肿胀，疼痛和病人不耐受。临床上甚至有长时间加压后，病人出现臂丛神经功能部分受损的症状。 加压包扎的前提是要保证颈部清扫手术腔隙的充分有效引流，皮瓣贴合良好，没有炎症表现。否则皮下积存的淋巴液会增加局部感染的机会，甚至导致严重的皮瓣坏死或乳糜胸等。 假性乳糜囊肿是局部加压包扎，引流不够充分时导致在颈内静脉角处淋巴液潴留形成的囊肿，临床并不罕见。相对于二次手术探查，是一种可以接受的结局，并不需要再次手术处理。术后病史应该记录清楚，避免误诊。
为了刺激乳糜漏口周围肉芽组织的增生和粘连，部分术者会采用硬化剂治疗。如皮瓣下抽出积液后再注射50%的葡萄糖液体、四环素、多西环素、胞必佳、碘仿或OK432等，造成无菌性化学炎症，使皮瓣与创面粘连，促进淋巴管的闭合。 与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌的再手术率明显较高，有15.9 %～17.7%的病人由于病灶残留、局部复发或首次手术淋巴结清扫不彻底而面临着二次手术［4-5］。甲状腺癌的再次手术难度大，并发症发生率也明显增加。而经过硬化剂局部注射治疗的复发病人，当再次手术时尤其困难，面临着由于局部广泛粘连引起的正常手术解剖间隙消失，组织炎性水肿瘢痕严重，极易损伤颈内静脉，喉返神经，膈神经，交感神经和甲状旁腺等周围重要结构组织，同时也非常容易遗漏转移的淋巴结，从而导致手术失败。 对于乳糜漏保守措施效果不佳的病人，宁肯采用手术探查，也不要轻易使用硬化剂局部注射治疗，避免给可能进行的二次手术造成严重困难。 颈部淋巴结清扫过程中应该熟悉颈部解剖，操作仔细轻柔。在颈内静脉角附近和锁骨上区妥善结扎管道系统，减少电刀或超声刀的使用。清扫结束后认真排查可能的漏点，术后保证充分有效的引流是预防乳糜漏的关键。颈部淋巴管网复杂，术后创面肉芽形成，粘连水肿严重，缝扎困难，即使手术探查也很难确定乳糜漏的确切位置，鉴于乳糜漏有自限性倾向，一旦出现乳糜漏，应该首先采取有效的各项保守措施，可以治愈大多数的乳糜漏。必要时再考虑手术探查，以避免严重的并发症。 （参考文献略） （2018-05-02收稿）
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