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《金匮要略方论》学习笔记77

 药膳食疗方注释 2018-07-11

中风历节病脉证并治第五/中风/与现代医学沟通

   那么,与现代医学沟通的话,中医学的中风,实际上就是现代医学的脑血管意外的疾病。
   在脑卒中里面,它有
* 出血性的中风,就是脑溢血;
* 缺血性的中风,就是脑栓塞。也有的是脑血栓形成的脑栓塞。
* 蛛网膜的下腔出血,也会出现猝然昏仆,意识障碍以后,肢体运动出现了障碍
,蛛网膜下腔出血有的是自发的,血管畸形突然发作,它没有先兆,也没有任何前期临床表现。
* 有的是外伤所致的蛛网膜下腔出血。
* 再就是脑血管的痉挛。
* 还有病毒性的脑炎。
* 再就是面部神经麻痹。
* 面神经痉挛也属于这类的疾病,但是它和这个有点不一样,但是可以包括在咱
们这个中医的中风的范围里来讨论。

   关于《金匮》的辩证分型,现代医学已经证实,它这个病位的浅深轻重,
* 一类就是血管的阻塞。
   这是属于缺血性中风的,就是瘀血阻塞所致,咱们在治法上,不管是益气活血
,还是在活血化瘀的同时给予相应的辩证的扶正,或者是通络这样的办法,所以,补阳还五汤,这个方名就告诉你,“还五”一半废了,咱们通过益气活血的办法还过来,让他康复,那就是,他这个正虚,已经考虑到是气虚无力推动血行,造成血瘀,而且对病为的认识,已经是看到是犯脑。
   特别是张锡纯,他提出“上冲犯脑”,病位已经认识到这个水平,这是脑血栓
形成和脑栓塞,属于缺血性中风。

* 脑出血的话。
   瘀血的表现是属于血意络外,变为病理性的产物,不管是脉外的溢血,还是脉
内的阻塞,咱们都当成是一种病理产物来理解。
   有的人认为,中风的痰浊好理解,化痰我同意,活血,再造成出血怎么办?但
是,我们中医就有,止血不留瘀,化瘀而不至于再出血的药物,那就是以“三七”为代表的药物,所以,中医在这方面,中药确实有很突出的特色。

   后来,我们在《中医内科学》里面,我们又讲,在辩证分型上,就不能象在络,在经,在腑、在脏的认识了,干脆概括成了两类,中经络、中脏腑,后来再分闭证、脱证。进一步辩证施治。所以,这一部分就按照《中医内科学》所讲的来认识。

笔记者附:
『中经络』
·风痰瘀血,痹阻脉络 治:活血化瘀,化痰通络。方:桃红四物汤合涤痰汤。
·肝阳暴亢,风火上扰 治:平肝熄风,清热活血,补益肝肾。方:天麻钩藤饮。
·痰热腑实,风痰上扰 治:通腑化痰。方:大承气汤加味。
·气虚血瘀  治:益气活血,扶正祛邪。方:补阳还五汤。
·肝阳上亢  治:滋养肝肾,潜阳熄风。方:镇肝熄风汤。

『中腑脏』
·痰热内闭清窍(阳闭)治:清热化痰,醒神开窍。方:羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
·痰湿蒙塞心神(阴闭) 治:温阳化痰,醒神开窍。方:涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。
·元气败脱,神明散乱(脱证) 治:益气回阳固脱。方:参附汤。

   总的来说,是在病因的认识上逐步提高,所以,现在的临床上,我们还要进一步的研究,特别是在诊断上,就是说临床诊断的标准,和疗效判定的标准上,还要进一步深入的研究。

   象我们北京有王永炎教授主持的课题组,就对中风的临床诊断标准,作了一些深入细致的基础工作,他首次提出了类中风的新概念,就是把传统中医认识的中风的五大主症,作为临床表现。
   脑卒中,他把它归类于中风的范围,他说,理想的理论构想,从广义上讲,中
医的中风病,相当于西医的脑卒中,而从临床特征,从症状来分,传统的中医中风病,张仲景提出了,“当半身不遂,或但臂不遂”“喎僻不遂”已经看到了是口眼歪斜、麻木不仁,不能随意运动,就是我们刚才讲的这四症,“肌肤不仁”、“重不胜”、“不识人”、“舌即难言,口吐涎”。

   那么,中风病的五大症是哪五个呢,
第一,突然昏仆,
第二,半身不遂,
第三,口眼歪斜,
第四,语言蹇涩或不语,蹇涩就是语言不流利,或干脆不能语言,特别是球麻痹
的,就是哪怕肢体恢复了,但语言上,说不出来话了。
第五,偏身麻木,这都是属于相当于西医的脑卒中。
   这就在疾病诊断的标准上,中医到底怎么看。通过他的课题研究,归纳必须具
备五大症。我认为对于我们这一篇的认识,是不是更加趋向标准化、规范化。

   而将不能够纳入传统中风概念的一类脑卒中,统归为类中风,这样的话,就使中风、类中风,是广义中风的二级病名。

   再一个,从临床实践中我们知道,脑卒中的临床症状、体征表现,十分复杂,在这纷繁的症状、体征中,哪些症状、体征对类中风有诊断意义,哪些症状、体征可以作为类中风的主症呢?
   有19个指标,结合临床实际情况,文献调查,专家经验,总结为八大类症状
我现在说体征,
* 有眩晕,
* 身体的感觉障碍、
* 剧烈头痛、
* 视物异常,看东西模糊了,看不清了、
* 不能随意运动、
* 精神障碍、
* 癫痫样的发作、第八,
* 失认,失读、失写,就是认知的水平降低了。

比如,

一、 眩晕类,可见各种不同程度的眩晕,轻的话头晕,重的头晕目眩,甚至如坐船,自觉自身和外界景物旋转,这是眩晕类。

二、 身体感觉障碍类,指身体的局部或偏身感觉减退或消失,感觉过渡或过敏,感觉异常,肢体麻木,蚁行感,就像蚂蚁在身上爬行的感觉。自发性的肢痛、肢冷,刚才我们说的那个,完全把中风和痹证区别,是麻木,这就不好鉴别了,它也有肢疼,肢麻,或者蚁行感。

三、剧烈头痛类,常年头痛如炸裂,头痛如锥刺,头痛如掣,头痛得痛楚不已,可发生在头的局部,也可以是整个头部。我们发现很多脑溢血的病人,头痛剧烈是一个先兆,所以原来说中风先兆,舌尖麻,还是肢端麻,有的时候不典型,因为他自身就不容易被发现,或者不加注意。

四、视物异常类,就是包括偏盲、视觉模糊、复视、幻视、视物变形、失明、目不瞬,眼珠子转不动了。而瞳孔变化不属于这个范围。就是“望目”的问题。

   我就是把这个中风病的认识,结合现代研究,部分地介绍到这,供作参考。
   下课。
笔记者补充:
五、不能随意运动类,可表现为肢体震颤、各种形式的共济失调、舞蹈症及肢体不能控制的节律性或规则的急跳、抖动、摇摆等运动。

六、精神障碍类,可表现为各种各样的精神异常。常见的有遗忘、痴呆、癫证、狂证等。)

七、癫痫样发作类,多表现为癫痫大发作,或四肢抽搐等。

八、失认失读失写类,包括不同类型、不同程度的失认、失读、失写,可单独出现,也可以组合形式出现。)

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