步入中医之门(39)

妙说经络辨证第一讲

《灵枢¤卫气篇》说：能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下。《灵枢¤经脉篇》也指出：经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见学好经络学说的重要性。

中医学中所学的辨证方法很多，其中主要的有六经辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证以及经络辨证等等。前几种辨证对于内、外、妇、儿科医生来说一般掌握的比较好，也运用的比较熟练，但经络辨证好象在临床上应用最多的是针灸医生。但经络辨证不仅仅是针灸取穴所必备的知识，对于运用中药方治病为主的内外妇儿来说，熟练经络辨证，对于一些疑难杂证的辨证、治疗尤为重要，为了使经络辨证的学习富有趣味性，并能在学后能对其掌握运用，我从实际病例来分析和大家一起重温经络循行、功能，以及其在临床辨证中的要点。

1.神秘的临床经络现象---有其内，必形诸外

首先我们来看看张耀春医师诊治的这个病案：

张 ××，男，42岁 ，于1999年4月25 13来门诊就医。主诉 ：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部 已2个月，甚感奇异，疑惑不解十分忧虑 ，要求诊治。查体 ：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘 ，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3 mm，宽5 mm，融合成线条形，贯穿一紫黑色如珠穿线状，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌 ，经股内后廉入抵前阴。观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚 ，病者说 ：这条紫线，循行所过之处，无任何反应。

左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚紫线，循行所过之处，又无任何反应。

这样病例临床极为罕见，我想当大家看到这样的病例的时候，可能相当一部分人会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难以进行脏腑定位，而根据我们所学的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。哪该怎么辨证呢？

其实类似的临床病例，辨证并不十份复杂，但前提是你必须对经络学习的非常好，如果你能熟背十二经脉、奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这病象的临床辨证途径。

现在我们来看看足三阴三阳经脉在下肢的分布规律：见图1

足三阴经：下肢分别为足太阴脾经在前、足厥阴肝经在中、足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。

 足三阳经：下肢分别为足阳明胃经在前、足少阳胆经在中、足太阳膀胱经在后。

当我们重温下肢三阴经脉分布规律以后，我们很轻易的就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经的是如何在体表循行的啊？我们来看看《灵枢?¤经脉》是怎么说的：(见右图)：

这段话翻译过来就是：足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入脚跟中；上向小腿内，出窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾、络于膀胱。

《灵枢¤海论》指出：夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。经络是运行气血，联络脏腑，沟通上下内外，调节人体功能的网络,因此，不仅感受外邪可以通过经络内传脏腑，而且内脏病变也可以通过经脉反应在体表，正所谓“有其内，必形诸外”。

至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的经脉实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被 ，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适”，正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁失眠已数年”、“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经胸部一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，并循经上扰心神，故心烦易急失眠。

病案第四讲 奇经八脉病案精选评析(续)

 

4.少女崩漏案 

江某，15岁，1996年 l2月 15日初诊。月经 13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检(一)、B超示子宫(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红 20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：? 

鹿角胶、阿胶、龟板胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各 10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草 15g。 

药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。

评析：叶氏云 ：“思经水必诸路之血 ，贮于血海而下，……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。

叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生 种种经病 。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏 、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴、艾叶，香附、 当归 、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。

(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42)

病案5 带下案 

陈某，46岁，1994年 3月 15日初诊。带下年余，遍服完带、龙胆泻肝辈而未愈。刻诊带下绵绵，色的质稀，下身瘙痒，腰膝酸软，神怠乏力，舌质淡红黄薄自，脉沉细滑。证属带下日久，下元亏虚，带脉失固。拟叶氏固摄带脉法：

赤白石脂、煅禹粮石各 15g，鹿角霜、菟丝子、芡实各 15g，黄柏 log．甘草 3? 

服 5剂后带下渐少，诸症略减，续服前方加减半月而瘥，随访1年未复。 

(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：43)

评析：《难经》云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉绕身一周，有系束诸脉之功。今带脉亏虚，失其约束之能，以致脂液下脱不固。故用赤石脂，属余粮之重坠，直达冲任而固摄带脉，加入菟丝子、鹿角霜之温升，芡实之固摄，黄柏清热止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏固摄带脉之功 ．因而痼疾痊愈。

病案6?温奇摄带法：

《未刻本叶氏医案》主治：背痛 ，形凛，经阻，带多。用药 ：

鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全当归6g，小茴香3g，白获苓9g，生杜仲15g，羊肉3Og。 

应用举例：江××，女，46岁，93--8--25初诊：白带清稀如水，淋漓3月，腰间酸楚，背痛，形寒。头晕眼花，面色萎黄；舌淡，脉细，肾虚带脉约束无权，治拟温奇摄带法 ：

鹿角胶 l0g (烊) 沙苑子 l0g 紫石英15g 当归10g杜仲15g

白茯苓l0g 小茴香6g 寄生15g 乌贼骨30g。 

男：补中益气丸，每日三次吞服。 

二诊 带下已减，惟腰酸仍有．舌淡苔薄，再以原法加芡实 10g，川断10g，萸肉l0g，五剂而愈。

(卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29) 

评析：凡奇经八脉．丽于身半以下，为肝肾所主，故用药以培养下焦为务 ，下焦得养，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡带下之病， 多由肾元亏损，带脉失约所致，叶氏尝以引之、固之，盖任流诸阴之液、腰酸带多，为冲任虚弱，方用鹿角、杜仲、沙苑入任理阴，当归、茴香温养下焦，紫石英、白茯等温奇燥湿。共成温奇补摄之剂，方证的对，故效。