步入中医之门(36)

第二讲 手少阴心经医案精选评析

 经脉走向: 

《灵枢.经脉》：心手少阴之脉,起于心中，出属心系，下膈，络小肠。  

 其支者：从心系，上挟咽，系目系。  

 其直者：复从心系，却上肺，下出腋下，下循内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。

该经起自心中，出来后归属于心系（心脏周围的组织），向下通过膈肌，联络小肠。其分支从心系向上夹着食道连于目；其直行主干又从心系上肺，向下斜出于腋下，沿上肢内侧后边，至肘中，沿前臂内侧后边，到手掌后豆骨突起处进入掌内后边，沿小指桡侧到达其末端。脉气由此与手太阳小肠经相连。

二 经脉主病 

该经发生病变，主要表现为咽干，心痛，口渴，目黄，胸胁痛和上肢前边内侧本脉过处发冷，疼痛，手掌热痛等。

三 联系脏腑

心、心系、小肠、肺、目系、喉咙

第三讲 足少阳胆经医案精选评析

一? 经脉循行 

　1.正经 

《灵枢?¤经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中。其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。

语译：足少阳胆经：从外眼角开始（瞳子髎），上行到额角（颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓；会头维、和髎、角孙），下耳后（率谷、天冲、浮白、头窍阴、完骨、本神、阳白、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池），沿颈旁，行手少阳三焦经（经天容），至肩上退后，交出手少阳三焦经之后（会大椎，经肩井，会秉风），进入缺盆（锁骨上窝）。 

　它的支脉：从耳后进入耳中（会翳风），走耳前（听会、上关；会听宫、下关），至外眼角后；另一支脉：从外眼角分出，下向大迎，会合手少阳三焦经至眼下；下边盖过颊车（下颌角），下行颈部，会合于缺盆（锁骨上窝）。由此下向胸中，通过膈肌，络于肝，属于胆；沿胁里，出于气街（腹股沟动脉处）绕阴部毛际，横向进入髋关节部。

　　它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。 

　　它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥阴肝经。

2.络脉 

　　《灵枢经脉》：足少阳之别，名曰光明。去踝五寸，别走厥阴，下络足跗。 

　　 语译：足少阳络脉，名光明。在距离外踝上五寸处分出，走向足厥阴经脉，向下联络足背。  

3.经别

《灵枢?¤经别》：足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽，出颐颔（口角或口唇）中，散于面，系目系，合少阳于外眦也?±。

语译：足少阳经别，从足少阳胆经分出，绕过大腿前侧进入外阴部，同足厥阴经的经别会合，分支进入浮肋之间，沿着胸腔里，归属于胆，散布到肝脏，上贯心中，挟着食道，浅出于下颔中间，散布在面部，联系眼球后面通入颅腔，当外眦部与足少阳经脉会合。 　 面部循行在足少阳经别描述“散于面”，这在十四经脉(十二经脉加任、督脉)中唯一提到的散于面的经脉，对某些疾病的治疗辨证很有参考价值。

二 主病

足少阳胆病，口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，胁下肿、马刀、侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。

三 病案选评

病案1. 胆心综合征

陈某，女。56岁，1996年 3月 20日初诊。因反复发作右上腹疼痛半年余，伴心慌胸闷一月而就诊。 并伴见纳呆、恶心、大便干、尿黄。血WBC 12.6×l09／L， 中性0.80。心电图：窦性心率，T波改变。B超示慢性胆囊炎、胆结石。舌红、苔腻，脉弦。证属湿热内蕴。胆胃不和，热扰心神。治以清热利胆，和中安神。方用黄连温胆汤加减：

黄连3g 黄芩10g 生大黄10g 竹茹10g 枳实10g

姜半夏l0g 茯苓20g 金钱草30g炙鸡内金10g 炙远志l0g，陈皮10g 生甘草6g。

服上药5剂，右上腹痛 好转 。纳谷增 ，无恶心呕吐，无胸闷、心慌 ，大便 日行 l～2次。复查心电图正常。服药 15剂后，右上腹痛消失 。

(谈晓琴，黄连温胆汤临证举隅，江西中医药，2003,34(6)：33)

评析：胆心综合征是胆囊炎引起的心绞痛、心律失常及心电图缺血性改变等一系列心功能紊乱的症候群。人体是一个统一的整体，人体气血津液的运行脏腑器官的功能活动以及相互之间的联系和协调均通过经络系统的运输传导、联络调节的功能得以实现。胆与心通过经络相互依存。《灵枢 ·经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之问，循胸里属胆散之上肝贯心”。《灵枢 ·经脉》日：“胆足少 阳之脉?-以下胸中，贯膈……循胁里……其直者，从缺盆下腋 ，循胸 ，过季胁 。”胆与心关系密切。正如《遵生八笺·胆脏附肝总论》所述 ：“心主火，胆主水，火得水而灭，故胆大者心不惊；水盛火煎，故胆小者心常慎。”可见，只有胆的功能正常，疏泄调畅，精汁清净，心主血脉、主神明等功能才正常。反之，则导致心系疾病的发生。

四诊合参，察其舌红、苔腻 ，脉弦，为痰热之象。且心慌时出现纳呆、恶心、大便干等胃失和降之征，正属胆经痰热犯胃扰心，故黄连温胆汤加金钱草、鸡内金、大黄、远志等清痰湿化郁热，利胆和胃宁心。

病案2珠网膜下腔出血

王 某 ．女 ，59岁 1989年4月22日住院。7天前劳动时。突发头痛，项强，恶心呕吐，在某医院经脑脊液，CT检查诊为蛛网膜下腔出血。经降低颅内压、止血、抗感染等治疗，病情稳定。遂邀中医会诊 。证见精神淡漠，头晕而痛，颈项强直，时有呕吐。近3天来每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细。拟清胆化痰，和胃畅中。方选蒿苓清胆汤化裁治之：

青蒿20g 黄芩10g 竹茹10g 枳实10g 青黛10g 

茯苓12g 葛根12g 柴胡12g 半夏8g 陈皮8g

滑石15g钩藤l4g 山羊角40g 

服药 6剂，发热呕吐已止，大便巳解 ，头痛项强减轻，纳食、精神好转 。再进6剂，头痛、项强均除，已能坐起吃饭，四肢话动自如，再拟益气活血通络调理善后。

（姚松树，蒿芩清胆汤新用? 吉林中医药 1992,(4)：31）

评析：作者自注说本病系“郁怒伤及肝胆，郁而化热生痰，痰热内阻，气血瘀滞，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱有关” 。故“治疗本病多从清胆热化痰为基本治则，故选蒿芩清胆汤化裁治之”。

大部分读者看完可能还是不能完全理解辨证思路。若从经络辨证入手，则可明了的多。“每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细”，从脏腑辨证好胆热内蕴不难理解。但“头晕而痛，颈项强直”则不易明了，从学《伤寒论》我们就知道，项强多与太阳、阳明病有关，与少阳有何干系？“胆足少阳之脉，……上抵头角，下耳后，循颈……”，胆经痰热窜入经脉，同样也可见到头晕而痛、颈项强直了。故本案之辨证有其可取之处，方用蒿芩清胆汤清化胆经痰热，加钩藤、山羊角清热熄风，药证相符，取效便在意料之中。