腹如刀绞何以辨？液平肠袢助君识——肠梗阻的识别和鉴别诊断 | 一页手册 · 协和八

编者按：急腹症是我们临床工作中最常见也是最重要的疾病之一，也是各项考试的重点之一，今天就让我们来认识一下急腹症中的一大类：肠梗阻吧~

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，可分为不同的类型，临床表现也多种多样，早期识别与干预对改善患者预后非常重要，今天我们就来学习如何识别肠梗阻。

肠梗阻的类别

临床上最常见的类型是机械性肠梗阻，而绞窄性肠梗阻则是最危急的类型。需要注意的是这些分类并非是截然的，而是可能随着病程的发展而变化。

肠梗阻发生后，除了梗阻近端肠管膨胀扩张、远端塌陷外，还会因肠腔压力增高继发一系列的病理生理变化，包括肠壁充血水肿、液体渗出、肠道菌群移位、甚至肠管坏死穿孔。由此带来的全身性表现包括水、电解质和酸碱失衡、血容量下降、严重感染甚至休克。

肠梗阻的识别

说了这么多分类，那么如何确认一个患者发生了肠梗阻呢？

症状：肠梗阻的主要临床表现包括腹痛、腹胀、呕吐和停止排气排便。具体表现随梗阻部位和性质不同有很大差异。反而言之，患者的临床症状对于梗阻的定位和定性也有一定的提示意义。

• 定位

	临床表现
结肠梗阻	由于回盲瓣的存在，结肠梗阻多为闭袢梗阻，常较早出现腹胀及停止排便排气。结肠常明显扩张，肠腔大量积液，可致低血量休克、顽固性低钾血症，同时由于结肠菌群的存在，易因肠道菌群入血致发热甚至感染性休克，而恶心呕吐的症状相对较轻。
小肠梗阻	恶心呕吐常较早出现（特别是高位梗阻）

• 定性

	机械性	绞窄性	麻痹性
常见原因	粘连（术后或腹盆腔放疗后）、肠道异物、消化道肿瘤或肠腔外肿瘤	肠系膜血管血栓/栓塞、肠扭转	术后、弥漫性腹膜炎、低钾血症、重症炎性肠病
临床症状	阵发性绞痛	剧烈的持续性腹痛	持续的胀痛或不适
体征	可见肠型、蠕动波 肠鸣音亢进，有气过水声或金属音	腹部隆起不均匀对称，腹膜刺激征（ ），可有移动性浊音（ ）	均匀的腹胀 肠鸣音减弱或消失
影像学	胀气扩张局限于梗阻以上的部分肠管；同时有造成机械梗阻的病因表现，如肠道肿瘤、肠套叠、腹腔肿物压迫等。	肠道缺血坏死的表现，包括肠壁增厚、浆膜渗出、肠壁增强减弱或缺失；若因肠系膜血管栓塞所致，则可见血管充盈缺损。因肠扭转所致则可见“漩涡征”。	大、小肠弥漫性扩张

 实验室及影像学检查：肠梗阻的实验室检查缺乏特异性，主要表现为频繁呕吐及腹腔大量渗液所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱。若合并有感染，还可有白细胞升高、血培养阳性甚至感染性休克所致的乳酸升高。这些指标的异常往往是患者病情较重的提示。

影像学方面，X线是诊断肠梗阻的重要检查，具有快速、价廉的优势。肠梗阻的腹平片表现为气胀肠袢和气液平，通常在肠梗阻发生4-6小时后出现。CT也是诊断肠梗阻的常用检查，且与X线相比特异性和敏感度更高，在识别病因、梗阻部位、并发症等方面都显著优于X线。

• 小肠梗阻：可见扩张、积液的小肠袢。根据粘膜的不同形态可区分空回肠。

（上图：空肠梗阻；中图：回肠梗阻；下图：CT小肠梗阻）

• 结肠梗阻：通常而言，结肠梗阻的患者由于回盲瓣的存在，较少出现小肠的受累。

• 肠扭转：可见扭转的肠袢。作为绞窄性肠梗阻的常见类型，肠腔扩张往往非常明显。

• 麻痹性肠梗阻：弥漫性肠管扩张；常有术后、腹腔感染、缺血性肠病等诱因。

（以上图片来自协和医院患者资料、uptodate、及https://openi.nlm./index.php）

肠梗阻的临床表现虽然缺乏特异性，需要与其他外科急腹症相鉴别，但结合影像学表现不难区分。尤其是对于腹腔内手术后出现腹痛或排气排便停止的患者，要考虑到肠梗阻的可能。

肠梗阻的处理原则

       识别出肠梗阻患者后，处理方式主要包括基础治疗和手术治疗。对于绞窄性肠梗阻、继发了肠坏死穿孔、内科治疗无效的患者，应考虑急诊手术。

基础治疗：

（1）    胃肠减压：胃管、小肠/结肠减压管、肛管等

（2）    纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

（3）    抗感染

（4）    其他治疗：吸氧、使用生长抑素减少胃肠液分泌、镇静解痉剂对症止痛等。

外科手术治疗

手术时机

• 急诊手术

肠穿孔坏死，继发弥漫性腹膜炎；肠梗阻引起全身脏器功能不全，内科积极保守治疗无效，病情进行性加重；

• 限期手术

由于肿瘤引起的肠梗阻，可先行内科保守治疗，如梗阻症状缓解，肠管水肿消退，患者一般情况改善，可限期行根治性手术，一期吻合，研究表明该方法可改善患者的长期预后

• 择期手术

对于因为良性疾病引起反复发作肠梗阻的患者，由于此类患者手术的目的是改善生活质量，对手术预期效果期望高，故宜跟患者充分沟通，说明手术利弊后，选择择期手术。

手术方式

• 粘连松解术；

• 肠扭转复位术；

• 肠系膜血管取栓术；

• 肠部分切除，一期吻合和/或临时造瘘术；

• 单纯造瘘术；

• 病变肠管旷置，短路手术；

• 全结（直肠）切除，一期吻合或临时造口术