临床药师对普外科医师经验使用抗菌药物的干预研究
刘静刘守亮倪建峰杜柏荣（酒泉市人民医院药剂科，甘肃酒泉735000）
摘要目的：探讨临床药师对普外科医师经验使用抗菌药物合理性干预的影响。方法：将我院2009年9月～2010年2月普外科的病历分为干预组、非干预组，实施抗菌药物经验应用干预与对比。结果：平均抗菌药物品种数、人均抗菌药物费用、人均抗菌药物应用天数干预组与非干预组差异具显著性（P<0.05）；人均住院总费用、人均药费、人均住院天数干预组与非干预组无显著性差异（P>0.05）。较之非干预组，干预组抗菌药物联用率明显下降，抗菌药物经验应用合理性明显提高，围手术期合理用药各项指标干预效果显著。结论：通过药师提供有效地药学服务和干预，可明显改善抗菌药物经验应用的合理性。
关键词抗菌药物经验应用干预合理用药
Theclinicalpharmaciststogeneralphysiciansexperienceuseantimicrobialdrugsinterventionstudy
LIUJing，LIUShouliang，NIJianfeng，DUBairong(JiuquanPeople’sHospital，Jiuquan735400，china)
ABSTRACTOBJECTIVE:Todiscusstheinfluenceofclinicalpharmacist’interventionontherationaluseofantimicrobialsingeneralsurgery.METHODS:Makeourinstitute2009September~2010Februarysurgeongeneralmedicalrecordsintointerventiongroup,theinterventiongroup，Implementantimicrobialapplicationexperienceofinterventionandcontrast.RESULTS:Averagespeciesofantibacterialagents,andpercapitaofantibacterialagentsfees,percapitaantimicrobialapplicationofdays,withtheinterventiongroupinterventiongroupwithsignificantdifferences（P<0.05）;Percapitahospitaltotalcost,expensesformedicine,percapitaperhospitalizationdaysinterventiongroupwiththeinterventiongroupnosignificantdifferences（P>0.05）.Comparedwiththeinterventiongroup,interventiongroupantimicrobialjointutilizationratedroppedsignificantly,antimicrobialapplicationrationalitywasimprovedobviously,experienceperioperativerationaldruguseeachindexinterventioneffectisremarkable.CONCLUSION:Theeffectivepharmaceuticalcareandinterventionprovidedbyclinicalpharmacistshelptoimprovetherationaldruguselevelofantimicrobials
KEYWORDAntimicrobials;Empiricalapplication;intervention;Rationaldruguse
在抗生素药物敏感试验结果未知晓前或病原菌未能分离而临床诊断相当明确的情况下，临床大多会先进行经验性抗生素治疗。合理的抗感染经验治疗对避免抗菌药物滥用，减少细菌耐药性的产生，缩短病程降低治疗费用，挽救患者生命有非常重要的意义。为了考察我院普外科抗菌药物经验使用的合理性，临床药师定点普外科，对我院2009年普外科抗菌药物经验性应用进行全方位干预，寻找最行之有效的干预措施及策略，希望能够提供可靠依据，指导临床进行合理的抗感染经验治疗。
1资料与方法
1.1资料来源将我院普外科住院医生分为非干预组和干预组，入选患者分别为各自收治的病人，接受临床药师干预措施医生组里的患者为干预组，未接受临床药师干预自行治疗医生组里的患者为非干预组。
1.2方法收集2009年9月至2010年2月普外科所有出院病历共213例（剔除涉及转科治疗的病例），其中干预组119例；非干预组94例。设计Excel表格记录患者的基本情况、临床诊断、过敏史、实验室检查、抗菌药物使用、用药分析与评价、手术情况、治疗结果、费用。将各项指标结果用SPSS13.0进行统计分析。
1.3合理用药判定指标
参照《抗菌药物临床应用指导原则》[1]及我院《抗菌药物使用分级管理制度》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2](简称卫生部38号文件)、中华医学会外科学分会《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]，结合本院实际情况制定本院抗菌药物合理使用标准。详见表1、表2.
表1抗菌药物经验使用合理性评价标准
Tab1Useantimicrobialexperiencetherationalityofevaluationstandards
评价指标 合理 基本合理 不合理 用药指征 诊断为细菌感染者，具绝对适应症。 有感染征兆，具相对适应症。 无感染征兆，无适应症。 药物选择 药物选择符合《抗菌药物指导原则》标准，药物对细菌敏感。 药物选择选药起点高，对患者安全，无禁忌症。 药物选择不适宜，未注意特殊人群用药特点，有禁忌症。 用法用量 正确 基本正确 不正确 联合用药 有指征联合，协同 有指征，无禁忌 无指征联合用药，重复用药，联用品种大于3种 更换药物 有更换药物的临床依据或实验室依据。 更换药物有依据，病程资料中有记载。 更换药物无指征，频繁换药。 给药疗程 疗程符合《抗菌药物指导原则》标准。 疗程略长 疗程过长 表2围手术期预防应用抗菌药物合理使用标准
Tab2Perioperativepreventionapplicationtherationaluseofantimicrobialdrugsstandards
评价指标 合理 不合理 用药指征 未用；手术范围大，时间长；涉及重要脏器；有异物植入；年龄>70岁；糖尿病控制不佳；恶性肿瘤放化疗中；免疫缺陷或营养不良；清洁污染手术或污染手术。 无预防用药指征，属于清洁手术，无高危因素。 药物选择 药物选择符合“相关管理规定”（卫生部38号文件及本院下发标准）；无禁忌症。 药物选择不符合“相关管理规定”、选药起点高、未注意特殊人群用药特点、有禁忌症、违规使用喹诺酮类、无指征应用抗厌氧菌药物。 给药时机 在切皮前0.5-2h给药 切皮前>2h给药或术前未用术后用 术中追加 手术时间>3h或失血>1500ml即追加 追加用药无指征或该追加而未追加 术后用药 ≤3d >3d 用法用量 正确 不正确 联合用药 有指征联合，协同 无指征联合用药、重复用药、联用品种大于3种 更换药物 有更换药物的临床依据或实验室依据。 更换药物无指征、术前术后更换药物无依据 1.4干预措施临床药师定点普外科，对干预组医生抗菌药物经验性应用进行全方位干预，包括实施教育和培训，对《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部38号文件等进行宣教，临床药师参与危重患者的会诊、治疗与病例讨论，面向医师讲解各种具体抗菌药物知识，对处方用药进行预审，协助医师优化给药方案，特殊抗菌药物使用提交申请单等措施。
2结果
2.1患者资料共收集病历213例，其中干预组119例，使用抗菌药物病历70例；非干预组94例，使用抗菌药物病历64例。收集、考核汇总使用抗菌药物的病历共134例，将其分为非手术组、手术组。非手术组病例54例，非干预组25例，干预组29例；手术组病例80例，非干预组39例，干预组41例，见表3。
表32组病例住院情况比较
Tab3Comparetwogroupscaseshospitalized
总病历数 考核病例数 抗菌药物使用率（%） 男女比例 平均年龄 非干预组 94 64 68.10 17:15 42.37+2.46 干预组 119 70 58.82 3:2 47.83+2.28 两组相比p＞0.05
非干预组与干预组在考核病例数、男女比例、年龄方面均无显著性差异。抗菌药物使用率干预组低于非干预组。
2.22组病例对医疗费用各项指标的影响
表42组病例对医疗费用各项指标的影响
Tab4Comparetwogroupscaseseachindexeffectsofmedicalexpenses
平均抗菌药物品种数 平均住院天数 平均用药天数 人均住院
总费用 人均药费 人均抗菌
药物费用 非干预组 2.14 12.25 5.83 10149.93 4476.39 1387.08 干预组 1.58 11.17 4.93 8468.17 3642.60 930.00 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 非干预组与干预组在平均抗菌药物品种数、平均用药天数、人均抗菌药物费用方面具有显著性差异（P<0.05）；但平均住院天数、人均住院总费用、人均药费方面差异并不显著（P>0.05）。
2.32组病例抗菌药物联合用药情况比较
表5抗菌药物联合用药情况统计与对比
Tab5Antimicrobialdrugcombinationstatisticsandcontrast
病例数 联合用药数 % 单一用药 % 二联用药 % 三联用药 % 非干预组 64 53 82.82 11 17.19 50 78.13 3 4.69 干预组 70 33 47.14 36 51.43 33 47.14 0 0.00 非干预组与干预组联合应用抗菌药物百分率分别为82.82%、47.14%，干预组较之非干预组下降了43.08%（1例未使用抗菌药物），干预效果显著。
2.4非手术组抗菌药物应用情况
表6非手术组抗菌药物应用合理性分析统计
Tab6Statisticalanalysisofnonsurgicalantimicrobial
applicationrationality
非干预组（n=25） 干预组（n=29） N % N % 合理 3 12.0 19 65.52 基本合理 7 28.0 6 20.69 不合理 15 60.0 4 13.79 非干预组抗菌药物应用合理百分率为40.0%（含基本合理），干预组为86.21%，提高53.60%，干预效果显著。
2.5手术组抗菌药物应用情况
表7手术组抗菌药物应用合理性分析统计表
Tab7Statisticalanalysisofsurgeryantimicrobialapplicationrationality
评价指标 非干预组（n=39） 干预组（n=41） 不合理 % 不合理 % 用药指征 13 33.33 13 31.7 药物选择 34 87.18 14 34.1 给药时机 23 58.97 7 17.1 术中追加 9 23.08 7 17.1 术后用药 29 74.36 10 24.4 用法用量 15 38.46 4 9.76 联合用药 8 20.51 0 0.00 更换药物 10 25.64 5 12.2 非干预组与干预组除用药指征、术中追加二者不合理百分率相差不大外，其他各项指标干预组不合理百分率都有明显降低。
3讨论
抗菌药物的滥用问题一直受到医药界的关注，已经成为一个社会问题。我院是一所综合性三甲医院，抗菌药物使用在我院各科都占有很大的比例，普外科尤为显著，其抗菌药物的滥用现象也广泛存在。本课题通过临床药师全方位干预普外科医生抗菌药物使用的全过程，干预后抗菌药物合理性各项指标都有显著提高，干预组患者平均用药天数较非干预组明显缩短，抗菌药物使用品种数明显减少，抗菌药物费用明显降低（P<0.05），联合用药百分率也大为下降。这对于合理使用抗菌药物，减少抗菌药物耐药性发生等方面有深远意义。
3.1合理经验使用抗菌药物合理使用抗菌药物的前提条件是明确感染的诊断，并应尽一切努力分离出致病菌。根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但这在临床上受到一定限制，如并非所有感染都能成功取到标本，抗菌药物病原体的培养与鉴别需一定的时间，临床医生在确定抗感染治疗方案时，并非总能及时得到可靠的实验结果等。所以我院临床抗感染多以经验治疗为主，严格地讲，抗感染经验治疗不应仅凭医师个人意志随意制订方案，而我院目前的抗感染经验治疗大多是依据医生的习惯用药或个人老经验，参照抗菌药物的适应证和注意事项用药，且在用药方案多存在不合理之处。
临床药师定点科室，在医生给予病人经验用药前，通过“处方预审”等审核抗菌药物的处方或者医嘱，直接干预医生的处方行为，并将相关信息反馈给医生，可以促进抗菌药物的合理使用。根据病人个体因素、致病菌、感染部位、抗菌药物的药动学药效学特点优化给药方案，也是抗菌药物干预的重要措施。卫生部等单位联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中要求各级医疗机构要定期统计分析临床感染细菌鉴定和药敏试验结果，我们定期将结果向科室公布，作为临床医生经验用药的科学依据。通过一系列措施，干预组病例抗菌药物使用合理性显著提高，见表6。
3.2围手术期抗菌药物合理使用卫生部近几年先后下发了《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[4]、卫生部38号文件，尤其对手术预防用药做了详细规定。通过对医生进行相关政策宣教，干预组围手术期预防用药在品种选择、用药时机和疗程、联合用药等合理性指标方面都有明显改进。
3.2.1抗菌药物品种的选择经验性用药应视预防感染的不同目的而定，预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染的细菌种类选择，选用的抗菌药物应为杀菌剂，且须有较高的组织穿透能力、较好的价格与效益比、安全、不良反应少[5]。本研究的结果显示，干预组药物选择不当的比率为34.1%，较非干预组87.18%下降了60.89%，效果较为显著。
3.2.2用药时机和疗程《抗菌药物指导原则》中明确规定，预防用药应在术前0.5～2h内给药，或麻醉诱导期给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间>3h，或失血量大于1500ml，可在手术中给与第二剂。此外，要求Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用药时间不应超过24h，个别情况可延至48h。污染手术可依据患者情况酌情延长。我院制定的“围手术期预防应用抗菌药物合理使用标准”规定，术后预防用药时间≤3d为合理[6]。但通过干预组与非干预组的结果比较，围手术期抗菌药物的应用时间还是普遍偏长，这与国内大多数调查研究的结果一致[7,8]。有关术后停药的具体合理时间在临床实践中也多受到临床医生的争议。
3.2.3联合用药与更换药物药物联合用药应根据《抗菌药物指导原则》中联合用药原则及卫生部38号文件中的相关要求，预防用药应根据药物适应症及手术部位可能感染的1至2个病原菌，选用窄谱、价廉、安全、有效地抗菌药物，不应盲目更换或联用，否则势必造成重复用药、药物资源的浪费、药品ADR发生率上升及加重患者医疗负担[9]。本次研究干预组联合用药与更换同非干预组相比不合理比例由46.15%下降至12.2%。
3.3需改进的问题
3.3.1本研究是根据我院当前的抗菌药物临床应用总体状况而制定的手术与非手术经验性用药评价标准，在外科经验性应用抗菌药物方面，虽能达到一些预期的临床效果，但与《抗菌药物指导原则》和相关文件要求还存在一定的差距，标准中的一些指标在具体实施时引起了一些专家、医生的争议，这些都是需要进一步实践研究的方向。
3.3.2围手术期预防应用抗菌药物，主要是为了预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的全身感染。Ⅰ类切口手术一般不使用抗菌药物，若患者属于高龄、免疫力低、手术创面大、时间长、涉及重要脏器、有植入物或有合并症时，可于术前预防用药[1]。本课题手术组病例围手术期预防性应用抗菌药物率达98.73%（仅一例未使用抗菌药物），无指征用药率干预组与非干预组均达31%，主要是因为临床医生对手术不自信，对预防性使用原则理解不到位，担心不使用抗生素会引发感染，其次是公众对抗生素使用存在误区。本次抽查病例中，有许多为患者家属要求给与抗生素预防，在今后的工作中需积极加以宣教干预。
3.3.3术中追加抗菌药物不合理。我院术中追加抗生素由手术室麻醉师开具，针对大多数清洁手术，手术时间在2小时之内，术中出血不多的情况，手术室麻醉师自行追加抗菌药物，且追加品种选择无指征。针对各类手术，手术室追加的抗菌药物品种均为：氟罗沙星、头孢甲肟、头孢哌酮钠他唑巴坦钠。本次抽查病例非干预组有5例病例术中追加抗生素为“氟罗沙星”，卫生部38号文件中，明确要求“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”喹诺酮类作为预防用药仅用于泌尿系手术。针对术中追加抗菌药物的不合理现象，需进一步进行临床干预。
3.3.4本课题虽干预组抗菌药物合理应用各项指标都有显著提高，但平均住院天数、住院总费用、药费三指标干预组与非干预组结果差异并不显著（P>0.05），提示干预策略对降低患者就医费用，减轻患者负担方面未起到明显效果，其原因可能有：患者存在多种基础病，延长了治病周期；医生和患者在思想上均没有及时出院的意识；干预策略不够完善等。在今后的干预中应将如何降低患者医疗费用，减轻患者就医负担，节约医疗资源作为重点进行针对性干预研究。
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作者姓名：刘静
出生年：1981年3月
性别：女
学历：本科
职称：主管药师、执业药师
研究方向：药学、临床药学
地址：酒泉市肃州区西大街22号酒泉市人民医院药剂科
电话：0937-698221713830156728
E-mail：kailuoer325@sina.com
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