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杨传忠 作者单位：518028 南方医科大学附属深圳市妇幼保健院新生儿科 约6%的出生体重在501~1 500 g之间的早产儿出生时需进行心肺复苏，包括正压通气、胸外按压和/或使用肾上腺素[1]。围产期的管理与产时采取的复苏措施可在很大程度上影响早产儿的预后。因此，在早产儿出生前和分娩时的短暂时间内，应采取合理的策略，使早产儿获得正确的复苏。 一、早产儿复苏策略 （一）产前用药 孕妇产前使用糖皮质激素已得到广泛认可，认为其可以降低早产儿死亡、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生风险；即使使用部分疗程的产前糖皮质激素，也可降低病死率以及18~22月龄时的神经系统损害发生率[2]。产前糖皮质激素的应用也有助于维持早产儿生后24 h内的血压稳定，从而可能减少早产儿IVH的发生，但却可能增加胎膜早破孕妇的感染风险。 孕妇产前使用硫酸镁对早产儿有神经保护作用，有早产风险的孕妇适当使用硫酸镁是安全的。产前使用硫酸镁的孕妇与未使用者相比，早产儿出生时Apgar评分＜7分、需用氧、气管插管、低血压需要升压治疗以及全身肌张力低下等差异均无统计学意义[3]。也有研究显示，产前使用硫酸镁可以降低早产儿生后24 h内低血压的发生率以及生后3 d内气管插管率。因此，产前适当使用硫酸镁不会影响新生儿复苏或其他近期预后[4]。 消炎痛作为产前保胎药有较长的临床应用历史。随机对照研究显示产前使用消炎痛可延缓分娩，但也有研究注意到它可能增加极低出生体重儿发生NEC和IVH的风险，因此需慎用[5]。 孕妇产前使用苯巴比妥也曾用于预防早产儿IVH，但meta分析结果显示孕妇产前使用苯巴比妥对预防早产儿IVH无显著效果，也不能降低儿童期神经系统损害的发生风险[6]。 阴道分娩以及产道的挤压曾经被认为可能与早产儿IVH和脑室周围白质软化的发生有关。但大样本研究显示，即使在超低出生体重儿，剖宫产并未能降低病死率和IVH发生率，也未能降低早产儿18~22月龄时的神经系统损害发生率[7]。 （二）产时复苏用氧 产时复苏用氧与复苏效果以及预后存在一定相关性。早产儿复苏时，指南要求开始用21%~30%的氧进行复苏，然后根据氧合情况调整吸氧浓度以达到脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）目标值。但有研究发现，生后第1周内发生IVH的早产儿，与未发生IVH的早产儿相比，生后15 min内虽然2者SpO2和心率差异无统计学意义，但其脑组织的氧饱和度明显降低。因此，复苏时的目标SpO2范围可能并不能完全反映脑组织是否存在低氧状态[8]。 Meta分析显示，胎龄≤28周的早产儿产时采用＜30%或＞60%的氧气进行复苏，2组支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、严重IVH（3~4级）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）、NEC（Bell分期≥2期）、需药物或手术治疗的早产儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）以及病死率差异均无统计学意义[9]。也有研究纳入胎龄＜33周的早产儿，按目前的复苏指南进行复苏（吸入氧浓度21%~30%），生后1 h内行血气分析，发现高氧和低碳酸血症并不常见，而常发生高碳酸血症；生后1 h内血气分析结果与早产儿的死亡及各种合并症（BPD、IVH、ROP、NEC）无显著相关性[10]。但也有研究发现，胎龄25~28周的早产儿使用低浓度氧（21%~30%）进行复苏，延长了早产儿心动过缓恢复的时间，增加了脑损伤或死亡风险[11]。同样，在复苏期间及复苏后早期使用较高浓度氧，早产儿生后早期发生肺间质性水肿的风险增加，高氧可能对早产儿造成肺损伤[12]。因此，2016年欧洲RDS指南建议，胎龄＜28周早产儿使用30%浓度氧、胎龄28~31周早产儿使用21%~30%浓度氧开始复苏，然后根据血氧饱和度监测结果调整氧浓度。 （三）产时体温维持 低体温是早产儿死亡的独立危险因素，且与早产儿发生合并症相关，例如凝血功能障碍、感染、酸中毒、RDS以及胎儿循环过渡延迟等。对出生体重＜1 500 g的早产儿，入院体温低于正常范围（36.5~37.5 ℃），体温每降低1 ℃，早产儿病死率增加28%；同时增加早产儿发生败血症和严重IVH的风险。虽然如此，产房中早产儿低体温发生率仍然很高，据调查有40%~50%的早产儿产时经复苏处理后核心体温仍低于36.0 ℃[13]；这一比例在极低出生体重儿中甚至高达90%[14]。 早产儿复苏时除了使用辐射式加热器或加热床垫，增加环境温度，使用聚乙烯袋或薄膜等保暖措施外，是否需要使用加温湿化的气体进行复苏，也日益受到重视。中心供气的气体是干冷气体，相对湿度仅为2%~5%，一般分娩现场的环境湿度也仅为30%~40%。研究显示，产时即开始使用加温加湿的气体进行复苏可以显著降低早产儿入新生儿重症监护病房时发生低体温的风险，且不增加发生高体温的风险；对于胎龄＜26周的早产儿，可减少中度低体温（32.0~35.9 ℃）的发生；在胎龄≥26周的早产儿，可减少轻度低体温（36.0~36.4 ℃）的发生[15]。因此，有条件的单位可以在产时即开始使用加温加湿的气体进行早产儿复苏，对减少相关合并症的发生可能有一定帮助。 （四）复苏囊、T-组合复苏器与产房内经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）及经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，nIPPV）的应用 产时复苏最常用的正压通气方式是通过面罩连接至T-组合复苏器、新生儿复苏囊或者气流充气式气囊等。但对于胎龄＜32周的早产儿，与出生时使用nCPAP比较，使用正压通气可能延缓早产儿自主呼吸出现的时间[16]。 与使用新生儿复苏囊进行正压通气相比，使用T-组合复苏器能产生稳定的吸气峰压和呼气末正压。多中心随机对照研究显示，在胎龄＞26周的早产儿，使用T-组合复苏器可降低气管插管率和降低吸气峰压[26.2与28.2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），P＜0.001][17]；胎龄23~28周的早产儿，产时使用T-组合复苏器可提高存活率，降低早产相关合并症如BPD、IVH、脑室周围白质软化的发生率，减少肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）的使用[18]。 早产儿复苏过程中，面罩放置不当可影响有效复苏的实施，面罩引起的泄漏可高达75%；正压通气时容易造成体位变动，可能引起气道阻塞，因此在复苏过程中需反复调整，以免影响通气效果[19]。而采用无创nCPAP或nIPPV时，使用鼻塞可减少漏气或气道阻塞的发生，研究证明极低出生体重早产儿在产房中使用nIPPV是安全、有效的，减少了插管、胸外按压、肾上腺素使用和随后的有创通气需求[20]。Meta分析显示，对于胎龄＜32周的早产儿，与直接气管插管相比，出生时接受nCPAP/nIPPV治疗的早产儿死亡或BPD风险降低，纠正胎龄36周时不合并BPD的存活率提高，需要治疗的人数=25[21]。因此，早产儿产时复苏应尽可能使用nCPAP/nIPPV模式，减少气囊面罩或插管正压通气的使用。 （五）产房内PS的使用 尽管早期使用nCPAP治疗，仍有高达65%的胎龄＜28周且有自主呼吸的早产儿需要气管插管和机械通气。这部分早产儿在复苏后早期仍需考虑使用“治疗性”PS策略。在生后2 h内应用PS与延迟使用（2 h后）相比，生后2 h内应用其存活率更高，合并RDS较少，需要机械通气的时间较短[22]。产房中早产儿预防性使用PS，一般只针对胎龄极小（胎龄＜24~26周）的早产儿和存在高危因素者（如孕妇产前未使用糖皮质激素或疗程不足等）。即使预防性应用PS，最好在PS应用前采用开放肺泡策略（如采用持续性肺膨胀等）[23]。 （六）持续性肺膨胀 对于胎龄＜28周的早产儿，即使给予气管插管，按目前指南推荐给予20~25 cmH2O的吸气峰压，通气频率40~60次/min，在早产儿有自主呼吸前，前5次的正压通气均不能产生有效的呼气潮气量（超过4.4 ml/kg）；只有早产儿有自主呼吸努力时，才能产生较好的潮气量；且早产儿自主呼吸出现的时间与生后前5次正压通气的压力和持续时间呈负相关，即通气频率为40~60次/min的前提下，每次正压通气压力越高、吸气时间越长，自主呼吸出现的时间越晚。而采用持续性肺膨胀通气能使更多的肺泡扩张开放，并使早产儿更早出现自主呼吸[24]。 持续性肺膨胀（20 cmH2O持续10 s）与用复苏囊面罩正压通气相比，生后72 h内需气管插管进行机械通气的比率明显下降，中/重度BPD的发生率也明显下降[25]；心率恢复较快，且脑组织氧饱和度上升较快[26]。但也有研究发现，复苏时应用持续性肺膨胀可能影响脑组织的血液回流，增加IVH和PDA的发生率[27]。 （七）延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）与脐带挤勒（umbilical cord milking，UCM）DCC促进血液从胎盘向婴儿转移，其关键因素与肺泡通气、通气/血流比增加，从而肺血流量增加有关。研究显示，在肺通气之前结扎脐带不仅减少静脉回流（30%~50%），同时也大大增加了周围血管的阻力，导致动脉压增加，心输出量减少[28]。延迟至通气之后再断脐，即DCC，对维持脑血氧和脑血流的供应具有重要作用，肺通气对脐血流和脑血流的影响远远大于体位的影响（高或低于母亲体位）[29]。因此，在DCC期间应促进肺通气的产生。DCC期间可通过轻柔的触觉刺激诱发自主呼吸的产生，也可应用正压通气[30]。 研究显示，DCC（延迟30~180 s）可减少早产儿生后对输血的需求，降低IVH和NEC发生率；也可降低早产儿住院期间的病死率，特别是降低胎龄＜28周超早产儿的病死率（需要治疗的人数=20）[31]。对于产时需立刻进行复苏或母亲循环不稳定的早产儿，生后可进行UCM，通常要在10~15 s内完成。研究显示，对胎龄＜28周的超早产儿，UCM同样可以减少IVH的发生，但对严重IVH（3~4级）的发生似无显著影响[32]。动物研究显示，与生后立即结扎脐带相比，DCC可减少窒息经复苏恢复后高血压的发生，从而降低窒息后脑损伤的发生风险[33]。有小样本（每组62例）研究观察到，与生后立即结扎脐带相比，DCC可能增加早产儿纠正胎龄36周时的BPD发生率，特别是在DCC期间无自主呼吸的早产儿[34]。 （八）其他 1.使用三导联心电图：虽然心电监测并非复苏时的治疗措施，但出生时从胎儿到新生儿的过渡期和/或复苏期间心率的变化是最重要的生命体征。研究证明，复苏时听诊或触摸脐带搏动并不准确。用脉搏血氧仪监测心率比听诊或触诊更好，但在充分的脉搏波形显示前，准确的心率显示有时间上的延误，有时长达2 min，在此期间显示的心率可能并不准确[35]。心率的显示也可用多普勒探测，但不能连续探测，且可能影响复苏操作。三导联心电图可在婴儿出生时提供一个比脉搏更早、更准确的心率监测，以指导早期干预，特别是对早产儿或“濒死儿”。但早期放置心电图电极是否影响其他复苏措施，尚需进一步研究。 2.肾上腺素：在早产儿复苏期间，出生体重/胎龄较小的早产儿需要应用肾上腺素的概率较大。但即使除外体重、胎龄及低Apgar评分的影响，极低出生体重早产儿在产房内使用肾上腺素与仅使用正压通气相比，生后7 d内的死亡率以及严重IVH（3~4级）、脑室周围白质软化和NEC的发生率仍然较高[36]。因此，对于极低出生体重早产儿在复苏期间需谨慎使用肾上腺素。 二、与早产儿产时复苏相关的合并症 1. BPD：大多数早产儿生后需要正压通气和/或供氧，预防肺损伤和氧化应激的理想策略应在早产儿产时立即开始。生后产房内使用持续性肺膨胀可能对降低BPD发生风险有益，但目前尚无明确的结论，需进一步研究。生后立即使用nCPAP可促进更多闭陷肺泡开放和功能残气量的形成，胎龄＜28周的早产儿早期使用nCPAP与“插管和选择性机械通气”相比，可以减少纠正胎龄40周时对氧的需求[37]。对极早产儿，生后早期使用nCPAP，然后根据情况选择性使用PS，与预防性或早期PS治疗相比，可降低BPD和/或死亡的发生率；而选择性PS建议早期使用，在生后2 h内使用可降低BPD、死亡/BPD的风险[22]。在早期PS的使用方法上，采用微创方式给PS（less invasive surfactant administration，LISA）可能降低BPD的发生率。Meta分析显示，LISA降低了早产儿纠正胎龄36周时发生BPD的风险（需要治疗的人数=19）[38]。 目前推荐的复苏时目标SpO2范围是从足月儿或中晚期早产儿研究中所得，可能对极早产儿并不合适；而这部分早产儿容易发生高氧或低氧损害，因此，防止氧损害应从产房开始。但复苏时用氧是否对BPD有影响仍存在争议。随机对照研究显示，使用较低氧浓度复苏可以显著减少早产儿BPD的发生[39]。 但也有meta分析认为，并未发现使用低浓度氧或高浓度氧复苏时BPD的发生率有显著差异；且对胎龄＜28周的早产儿，使用低浓度氧（21%~30%）复苏，其死亡率显著增加（22%与6%，P=0.01）[9]。因此，早产儿复苏用氧需谨慎。 2. NEC：对胎龄29~34周的早产儿，产时随着复苏强度的增加（从常规护理、需常压吸氧、面罩复苏、气管插管正压通气到需胸外按压、用药），NEC的发病率呈逐渐增加趋势（P=0.008）[40]。DCC可能增加早产儿的血容量，改善组织灌注，且可减少对输血的需求，从而降低早产儿NEC的发生率。有小样本研究发现，与生后立即结扎脐带相比，虽然差异无统计学意义，但DCC有减少NEC发生的趋势（3.2%与11%，P=0.09）[34]。也有研究显示，复苏时应用UCM可显著降低早产儿NEC的发生风险[41]。 3. IVH：产前糖皮质激素的使用可能减少早产儿生后IVH的发生。产时低体温可增加早产儿发生严重IVH的风险。早产儿产时复苏应遵循“温和”复苏的原则。上腔静脉血流与脑血流相关，生后24 h内较低的上腔静脉血流预示发生IVH的风险增加[42]。DCC的早产儿上腔静脉血流增加，可能减少IVH的发生。小样本研究发现，在胎龄＜32周的早产儿，与生后立即结扎脐带相比，DCC可以降低IVH发生率，尤其在胎龄23~27周的早产儿[43]。UCM同样可减少IVH的发生[41]。相对于有自主呼吸的早产儿，出生时无自主呼吸的早产儿应用DCC，严重IVH（3~4级）发生率显著增加[34]。 早产儿复苏时应用持续性肺膨胀可能影响脑组织血液回流，增加IVH的发生。对胎龄＜29周的早产儿，出生时复苏使用正压通气者，如潮气量较高（＞6 ml/kg），生后第1天IVH发生率增加[44]。 4.其他：早产儿住院期间的一些合并症与产时复苏均有一定关系。早产儿RDS的发生或严重程度可能与产前糖皮质激素使用、产时用氧、产房内早期使用PS、持续性肺膨胀的使用、产房内T-组合复苏器及nCPAP/nIPPV的早期应用相关；ROP或PDA等可能与产时复苏用氧浓度、DCC/UCM等相关。这些问题在早产儿复苏时均应引起关注，以尽量保证早产儿有一个良好的结局。 三、启动和中止早产儿复苏 随着早产儿救治技术的不断提高，胎龄＜28周的超早产儿或出生体重＜1 000 g的超低出生体重儿抢救存活率显著提高。本院2009年至2015年，这部分早产儿的抢救存活率从42.9%升至85.3%；2011年后胎龄＜25周的早产儿也越来越多得以抢救存活，2011年至2015年，共抢救胎龄＜25周的超早产儿25例（早期发生3~4级IVH 8例），存活6例（存活率24.0%），存活者中可能合并1种或以上的合并症（需手术治疗的ROP 2例、中重度BPD 3例、脑室周围白质软化1例）[45]。因此，新生儿科医生经常面临的问题是：多小胎龄或体重的早产儿需要在产房进行积极救治？ 1.启动早产儿复苏的最低胎龄与出生体重：在欧洲，2003年以及2011年至2012年，分别对70家医院胎龄＜27周的超早产儿产时以及生存情况进行调查，结果显示父母亲有救治意愿的最低胎龄从24.7周降至24.1周；医生采取积极抢救的最低胎龄从26.1周降至25.2周；当胎龄达22周时产科医生常会联系新生儿科医生到场采取积极的复苏措施。这70家医院2012年胎龄22周早产儿抢救存活率为0，23周者为14.7%，24周者为49.3%[46]。对出生体重＜500 g的早产儿救治状况的研究显示，约三分之一的早产儿可存活至出院，存活者中近一半在出院时需回家用氧和监护，仅三分之一的存活早产儿神经系统发育正常[47]。 据统计，美国每年有12 000例胎龄22~25周的边缘生存状态的早产儿出生。有研究调查了89例胎龄23~25周的生存边缘的早产儿，有54例（61%）最终死亡或有神经系统发育障碍，仅35例（39%）存活[48]。对胎龄23周的早产儿，能存活至出院者仅占15%~40%，存活者中有51%~86%存在中重度残疾，仅13%~36%的存活者无任何损害。因此，许多分娩单位对胎龄23周的早产儿提供常规复苏处理[49]。随着一些发达国家对超早产儿救治水平的提高，对胎龄22周或出生体重400 g以上的早产儿，也建议可以根据情况进行复苏处理[50]。 2.中止早产儿复苏的时机：有单中心回顾性研究资料显示，如复苏10 min仍无心率，胎龄＜32周的早产儿病死率几乎100%；而胎龄32周以上的早产儿，仍有53%可能存活，存活者中62%在2岁时神经发育评分可以达到正常水平[51]。而对于胎龄＜28周的超早产儿，如生后5 min仍无心跳，几乎全部死亡[52]。因此，对于胎龄＜25周的早产儿出生时是否需要复苏以及何时停止复苏，产科和新生儿科医生应根据当地不同胎龄和出生体重早产儿的存活情况和合并症发生情况，以及医疗资源情况和每个家庭的个人信仰与价值观慎重做出决定。 稿件编辑：刘菲 微信编辑：傲云  |
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