炎症性肠病大范围病灶的内镜切除的结局：来自英国的经验

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炎症性肠病大范围病灶的内镜切除的结局：来自英国的经验

文献来源：Inflamm Bowel Dis. 2018 May 18; 24(6): 1196-1203.

既往的观点和实践

溃疡性结肠炎（UC）患者发生不典型增生和癌变的风险显著增加。并且病变分布范围越大，疾病持续时间越长，不典型增生的风险越高。

随着内镜成像技术的发展，传统“异型增生”被分为2类：内镜可见或不可见。通过使用色素内镜（CE），“不可见”的不典型增生在病灶中的占比可能不到10%，因此扩大了内镜治疗的范围。

 

与普通内镜相比，色素内镜用于结肠炎监测时，具有更高的不典型增生检出率，并且成本效益更好。因此，色素内镜在全球范围内，已经成为了溃疡性结肠炎监测的推荐方法。 

通过内镜切除可见不典型增生病灶，可带来多种获益。首先，通过完全内镜切除（R0），结直肠癌有可能被预防，或者至少推迟未来全结肠切除的时间。

此外，通过详细的组织病理学评估，可以使不典型增生分级更准确。

因此， “肠镜息肉检出监测与管理国际共识”（SCENIC国际共识）建议，炎症性肠病（IBD）的所有可见不典型增生，应全部进行内镜切除。但伴有大型或复杂病灶的患者，仍可能被建议进行结肠切除术。

面临的问题

随着内镜在病灶检测、评估和切除方面的不断发展，加上良好的临床实用性，内镜治疗引起了人们的兴趣。

不过，大于20 mm的大型非蒂性结直肠息肉（LNPCPs），对标准内镜切除带来了巨大挑战。

不仅是因为其大小，也因其继发于炎症导致的黏膜下层纤维化，导致不完全切除风险增加、复发和额外风险上升。

但是，对于溃疡性结肠炎相关不典型增生的治疗，尤其是大型病灶，目前相关的研究还比较少。

内镜下切除治疗结肠炎相关的大型非息肉性病灶，其安全性和治疗效果如何，目前还缺乏相关研究数据。

这项研究有什么新发现

这是一项前瞻性队列研究，分析评估15名UC患者的15处结肠黏膜可见病灶。

切除技术包括内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术（ESD）以及混合ESD。在切除术后3个月、1年以及之后每年一次进行监测。

研究结果显示，15处病灶平均大小为48.3±21.7 (20-90) mm。所有病灶均为非息肉性，边界清楚且无溃疡。73%的病灶是瘢痕性的，其中64%之前进行过器械处理。

6名患者实现了整块切除。在所有切除的病灶中，内镜诊断均得到了组织病理学证实。一例穿孔和另一例出血病例均经过内镜得到了处理。

中位随访时间为28个月（12-35），所有患者未出现复发。

因此，这项研究表明，对于溃疡性结肠炎相关的大型非息肉病灶，内镜切除是可行且安全的。

研究结果证实应用先进的内镜治疗，有助于管理伴不典型增生的结肠炎。

启示和影响

这项研究来源于英国国王学院医院，这是一家三级转诊中心，从2011年开始使用内镜黏膜切除（EMR）和结肠黏膜下剥离术（ESD），对大型/挑战性的结直肠息肉进行内镜评估和切除，将东方和西方的病灶评估与切除技术进行了融合。

之前的研究已经证明了EMR和ESD，作为结肠炎不典型增生切除方法的可行性。关于大型（>20 mm）病灶，这项研究是迄今为止发表的最大的单中心病例报道。

这项研究证明，一系列内镜切除方法能够成功地用于结肠炎非息肉性病灶。这在西方临床实践中尤为重要，因为目前西方国家ESD使用率较低。

事实上，ESD有助于切除传统意义上导致结肠切除的病变，在8/14的切除病灶中，ESD单独或作为完成切除的混合操作之一，得到了应用，取得了良好的结果。

另一方面，由于炎症和既往器械处理（既往活检或尝试切除）造成的纤维化/瘢痕形成，溃疡性结肠炎非息肉性病灶内镜下切除的风险增加。

在这项研究中，有1个（7%）病例出现了穿孔（另一名患者出现肌层暴露），相对而言EMR/ESD总体中心特异性风险为2.8%。

这名患者经过内镜进行了处理，避免了手术需求，经过24小时观察后出院，未出现进一步后遗症。

此外，有1名患者（7%）尽管没有明显的术中出血，但与止血夹放置位置毗邻的直肠出现了迟发的轻微出血。这也经过内镜进行了处理，并不需要输血或入院。

这恰恰强调了，将这类患者转诊至拥有影像学和内镜切除专业技术的医疗机构进行评估和切除的重要性。 

此外，这项研究没有针对切除部位周围进行常规活检，最大限度地减少了组织病理学检查负担，并且在随访期内并未出现复发。

之前一项针对140例肿瘤切除术的回顾性研究中，所有手术都进行了周围黏膜活检，仅有5%发现了不典型增生，每次活检的不典型增生率为1.4%。

有研究表明，较小病灶（<20>

但是值得注意的是，这项研究中位随访时间28个月没有病例复发，这可能是因为切除技术选择的差异，以及切除后使用放大色素内镜来评估残留不典型增生。

之前另一项研究也有同样的结果，该研究专门将ESD用于结肠炎相关不典型增生，中位随访21个月后，未出现病灶复发。 

内镜在病灶检测、评估和切除方面的发展，给研究人员内镜处理炎症性肠病可见不典型增生带来了很大信心。

随着患者治疗期望的不断演变，内镜治疗为溃疡性结肠炎相关不典型增生的管理，带来了模式的转变。

总之，这项研究表明，溃疡性结肠炎相关大型非息肉性病灶的内镜切除是安全可行的。

先进的内镜治疗手段，对于结肠炎伴不典型增生的管理可以发挥巨大的作用。

（本文仅供个人学习）