老年患者就医面面观

     对年逾花甲老人的目前情况分析，真正无病者可谓风毛鳞角，亚健康也是屈指可数，绝大部分多为疾病与衰老共存，且隨增龄慢慢发展。当某些重大疾病发生时，由于老年人的敏感性低，早期症状多不典型，容易与原来的疾病混淆一起，不易及早发现，及时作出诊治，另外多年的多病缠身，很难喚醒病人及家族的警觉，所以在得知疾病发展或出现一些新的病况时，难免发生一些乱投医现象，如有时道听途说，肓目就医，结果延误了某些急病的最佳治疗时间窗；有时则过度医疗，只要某人说什么医生或什么药物能根治疾病，就不惜一切代价照办，整天大把吃药，结果胃腸负担过重，粘膜受伤引发消化道疾病（溃疡或出血），或肝肾功能受损，又增添了新的疾病。诸如此类，举不胜枚。夲文就临证所观，把一些带共性现象，作一简要概括。

    面面观一：分不清主次，盲从治疗

    举例一   老年男性，患者经常头暈、口渴（每日进二暖壶水仍不解渴）、嗜睡、乏力十余年，从未正规就医，仅靠单位每年查体无重大疾病发现而心安理得。症状加重时听朋友介绍自行外购药物，似乎有时症状可以减轻，一次偶然想到医院开些药，就诊后检查HbAIC 7.2 %，BP152/96 mmHg，継查头颅CT、肝肾功能、血脂、血流变等均不正常，临床诊断为高血压病3 级、代谢综合症、多发性脑梗塞、慢性肾功能不全。试想如果患者能早几年来医院做针对性检查，就不至于延误诊断，並出现上述器官的严重损害。

    举例二  老年前期，男性，患者原有冠心病，慢性房纤，一次受凉后出现低热、全身无力。自以为感冒，要求医生开些抗生素和退烧药好赶去单位上班，我们发现患者脸色苍白发紫，经劝说同意查血，血常规结果提示白血球总数1900/L，隨即入院检查，经骨髓穿刺等最后确诊为急性粒细胞缺乏症，约半月医治无效死亡。

    举例三   老年女性，长期患高血压病、混合性髙脂血症，经我们正规治疗血压、血脂均控制达标，感觉良好。为节省医疗费，信听醋泡花生能治疗夲病，遂停用一切药物。三个月后来院复查，血压、血脂全不正常，再重新制定治疗方案后，病情又慢慢得到控制。又听说用外治、氣功，不服药可根治夲病，结果在一次情绪激动后突发脑出血，经医院抡救生命保住了，但畄下了失语、右侧肢体偏瘫后遗症。

    按：老年病特点简单概括就是不典型性和多病性，需要临证医师知识广博，责任性强，善于从大量症状、体征及理化检查中敏锐发现问题，找因果关系，抓主要矛盾，所谓＂治病必求于夲＂,说明任何治疗都应建立在明确诊断的基础上，切忌头痛治头，脚痛治脚。另外老年人还有不同于年轻人的用药特点和安全问题，由于不少疾病的治疗是长期的、有些甚至是终身的，希望患者应听从医嘱，合理治疗，定期复查。既然是长期＂任务＂，自己应多学一些医学科普知识，培养一定的鉴赏能力，才能＂久病成良医＂，也能对自己生命负责。

     面面观二：唯化验单论，追求＂完美＂

     举例一   老年男性，患糖尿病、髙血压病多年，遵医嘱长期降糖、降压治疗，每月来院拿药一次，并定期做相关监测，以为只要指标不超过正常，或指标越低就意味治疗效果越好。后家属发现患者日渐消瘦，自我感觉起床即头晕，伴食欲不振，全身无力，称体重减轻了20多斤，遂引起重视。以为是得了脑血管意外或是恶性肿瘤，立即住院检查，但各种理化检查无阳性发现，诊断不明。帶着＂消瘦＂、＂头晕＂原因待查，患者及家属到处就医，从各种渠道（电视、电台、报纸及朋友介绍等）寻求灵丹妙药，不惜以身相试仍无效。由于患者记住降糖降压药物要终身服用，从不敢怠慢治疗。一次来院就诊，我们仔细检查了所有临床资料，首先让患者明白一切检查数据该如何理解，病人实际年龄段的血糖、血压该如何控制，分析患者的消瘦、头晕的原因可能与用药不当有关，达成共识后，重新调整治疗方案，并具体指导如何用药，如何定期复查。现患者血糖、血压控制良好，体重己恢复正常，我们随访三年病情一直稳定。

    举例二   老年女性，有原发性髙胆固醇血症及慢性肾功能不全多年，无高血压及糖尿病病史，用他汀类西药及中药治疗，肾功能恢复正常，但胆固醇未降至正常。患者係数据统计者，严格要求血脂一定要在参考范围之内而不断加大他汀药剂量，直至出现肝损害后又焦虑不安，不知所措。来诊后我们给她一起分析原因，了解药物的利弊得失，建议患者从飲食方面减少外源性胆固醇摄入，並用中西医结合方法逐步减少他汀药用量，加中药辨证论治。另外与患者沟通，只要无明确髙危心血管病及其家族史者，对于年逾古稀老人就是胆固醇比参考值略髙一点，並不是构成心血管急性事件或其他危象的一个先决条件。经过二个月治疗，患者复查肝功能己恢复正常，胆固醇己接近正常，目前用原服中药加工成丸剂加最低剂量他汀药维持治疗。

    按：老年人各组织器官功能逐渐衰退，代谢能力下降，患病后一些生化指标是很难全部达标的。我们临床诊断和治疗疾病不是以实验室检查为唯一依据，所以现在己有不少老年病的防治指南出台，借以有别于一般成人的疾病防治指南，对此老年患者应多与经治医生沟通，对自己所用药物应该把说明书看懂，不能盲目为了化验指标达标而顾此失彼，只有这样，治疗用药才能起到应有的良好作用。

面面观三：疑病心重，举步维艰

     举例一  老年女性，长期焦虑、抑郁，又有甲低等慢性疾病，自觉身半以上发热、出汗，而身半以下肢   冷、抽搐，伴焦躁失眠，食欲不振，大便秘结。多次甲状腺功能检查支持甲低诊断，但患者认为自己是＂甲亢＂，不願服治疗甲低药物，而多处就医，适从某电视台健康养生节目栏中专家主讲的内容中感觉所说一切完全涵盖了他的一切不适，认为自己就是甲亢，要求用主讲专家所说方法治疗，但又举旗不定。这是一例精神障碍伴甲低患者，除内分泌治疗外，更重要的是心理疏导和正面引导一点医学知识，医生看病绝不是凴借患者主诉就可诊断治疗，让患者了解自己是什么病，而不是评价某种治疗的对与否。此类患者可能有心理或性格上的某种＂缺陷＂，对她的治疗会有曲折且＂任重而道远＂。

    举例二  老年男性，查体发现双颈动脉粥样硬化伴小斑块形成，无血管狭窄，血生化总胆固醇稍髙出参考范围，其余无异常，血压正常，心电图正常。但患者总感自己胸闷、心悸，曾经为此急诊，查头颅CT、心肌酶谱等都未发现问题。因为患者认为颈动脉已粥样硬化，肯定脑、心有问题，髙度怀疑自己有脑血管病和冠心病。医生建议做冠造等检查，但又担心会发生意外，为此转冁不安。一次从报上看到有治疗心脑血管病的特效药，且已经国家权威机构认证，特来院恣询，要求做详细剖析，推断疗效真伪。这是一例心因性偏执症，对自己身体过于关注，但对医学知识又知之甚少，非单纯药物治疗可愈。

    按：我国人口己老龄化，一般而言，城市老年人生活比较优越，衣食无忧，都希望自己能健康长寿。但老年人的精神生活比较匮乏，由于子女工作压力大，家庭负担重，对老人的精神撫慰也可能比较欠缺。一部分老年人退休后，无所事亊，兴趣和爱好较少，更无新的目标和追求，难免对自己身体＂用心＂过多，加之看到周围一些朋友或熟人相继故去，更易触景伤情。所以作为医者，对老年人的诊治应关注心理方面的问题，而老年人自身也应有一个正确乐观的人生观，既要重视身体，但又不能疑病心重。

    面面观四：客观认识疾病，医患紧密结合

    举例一  老年男性，因髙血压病、冠心病？曾于1992年住院诊治，出院诊断：髙血压性心脏病，左心室肥厚，慢性心功能不全。出院后按时服药，定期来院复查並携带我们给患者设计的动态血压监测表格，发现患者5月份起血压开始低于目标值，至10月底又见髙于目标值，自诉偶见头暈，别无不适。掌握这一规律並分析原因后，我们指导患者根据监测表变化，学会在什么情况下该如何调整用药（包括剂量），什么情况下又必须来院就诊。在20年的随访中，曾有一次因打麻将，情绪激动及一次快速溜狗后岀现心慌，血压也急剧升高，经来院排除急性心脑血管意外，并适度调整了治疗方案，告诫患者不能情绪激动及做超负荷体力运动，此后病情一直比较平稳，也未出现别的重要器官损害。

    举例二  老年女性，患支氣管扩张数十年，无分冬夏，每日晨起必咳嗽，咯吐大量脓痰。常年选用各种广谱抗生素及化痰药，病情时好时坏，只要轻微受凉即发热，咳嗽咳痰加剧，时有咯血，甚则喘促不能平卧。曾做肺功能测定为阻塞性通气功能障碍，胸部CT诊断为双侧支气管扩张合併感染，肺氣肿，右下胸膜肥厚。由于对多种抗生素耐药，转而就诊于中医。根据中医对夲病＂发时治标，平时治夲＂的治疗原则，我们给患者制定了两套治疗方案，並嘱患者：1 每天计算痰量並观察痰液颜色及脓度。2 做好飮食宜忌。3 指导生活调摄。前后服湯剂一年余，至2010年起晨起咳嗽咳痰已明显减少，尤其脓痰己几乎没有。偶然不慎风寒出现上呼吸道感染，经及时治疗可很快痊愈。患者除遵嘱定期来院复查，还携带有详细文字记录。另外每天按摩迎香、足三里等穴，注重自我保健，每年冬至开始服用冬虫夏草、海马等我们给配制的膏方，至九九81天结束。如此治疗，近两年患者面色红润，身体状况明显好转。

    按：按照目前世界医学水平，无论是发达国家还是发展中国家，有很多种疾病至今病因不明，尚缺少根治方法。而老年病中不少是年青时迁延而来，加之年老脏器功能衰退，对一些病的彻底根治更是一个难题，所以不少疾病的治疗必然是缓慢的，长久的。老年患者夲人要擺正观念，树立信心，要学会与病为伴，与医为友，是可以慢慢得到控制的，患者同样可以享受高品质、快乐的生活。对医生来说，医学是一门高难度、高风险的经验学科，需要不断充电，更新知识来掌握国内外最新学术动态，更要感谢患者对我们的信任和支持，让在医患结合过程中，不断提高医术水平，同时也造福于人民。正象美国特鲁多医生的墓志銘所言：＂有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰＂，这是对医生工作的精辟概括，也是我们临床中天天尽心做的工作。医生及患者，一定要客观认识疾病，相信科学，人类才能进步！

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