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小柴胡汤扩大运用范围的问答

 云采 2018-07-18

作者/余国俊、江长康、江文瑜 

记录整理者按:江尔逊老中医临证四十余年,崇尚仲景理法,擅用经方,而以小柴胡汤为尤。他认为,统观全部经方,当以小柴胡汤之适应范围最广。而运用之妙,存乎一心。在他的临床生涯中,除了遵循传统,用小柴胡汤治少阳正证、变证、热入血室等显明昭著的适应证之外,还匠心独运,别开生面,广泛而卓有成效地施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疸、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、痄腮等病证,屡获良效,积累了丰富的经验。但常遇到略知医道的病家,手执其方,面有难色;一些医者,睹其疏方,疑窦丛生,因而纷纷质疑问难焉。经江老一一答问解惑之后,莫不心悦诚服,喜形于色。兹辑录江老答问解惑要点,略加整理,以供同道参考。悖谬之处,尚祈教正。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

关于小柴胡汤治虚人感冒

问:方书论治虚人感冒,约皆针对其气、血、阴、阳之虚,而在解表方药中,分别辅以益气、养血、滋阴、助阳之品。你竟用小柴胡汤一方统治虚人感冒,有何根据?

答:因虚人感冒之病因病机,与仲景所揭示的少阳病之病因病机(“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏……”见《伤寒论语译》)理无二致,此皆不任发汗,故可用小柴胡汤统治之。方中参、草、枣补益中焦脾土,令谷气充沛,以为胜邪之本;合柴、芩、夏、姜,从少阳之枢,以达太阳之气,逐在外之邪。此扶正祛邪之妙用也。

问:感冒初起,大多属太阳,依你之说,凡虚人感冒者,必为邪在少阳矣。有是理乎?

答:体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故虚人感冒,纵有太阳表证,亦为病之标也;纵无少阳正证或变证,却总是腠理空疏,邪与正搏。故可借用小柴胡汤,从少阳之枢,以达太阳之气,则太阳标证亦可除矣。再说,小柴胡汤始出于太阳病篇,诸经病证均可用之,原非少阳病之专方专药也。

问:世谓柴胡有发散、升阳、劫阴之弊,半夏性燥,黄芩苦寒,其用于虚人感冒者,得无顾忌乎?

答:复方之作用,绝不等于单味药作用的机械相加。况《神农本草经》谓柴胡“主寒热邪气”,并未言及有发散、升阳、劫阴之弊。半夏与黄芩,单用之则偏胜之性见,而在小柴胡汤中,与人参之甘微寒,甘草、大枣之甘缓相伍,则分毫不显其温燥或苦寒之偏性。仲景用本方于不可汗吐下之少阳病者,正因其绝无伤津耗液之流弊也,故可放胆用于虚人感冒。

关于小柴胡汤治产后郁冒

问:产后郁冒,当责之血虚而阴不维阳,阳气上冒。治此证者,养血生津,滋阴潜阳,犹恐不及,而你竟独任一小柴胡汤,毋乃涉险乎?

答:产后郁冒,即产后外感也。“亡血复汗,寒多”(见《金匮要略语译》,中医研究院编,人民卫生出版社,1974年版),外寒郁闭,故曰“郁”;阳气被郁,从下冲上,独冒于头,致眩晕而头汗出,故曰“冒”。此亦虚人感冒也,徒用养血滋阴潜阳何益!余临证以来,每遇此证,不唯从未用过此等方药,亦从未用过发汗解表之剂,而均以小柴胡汤加减,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”(《伤寒论语译》),则不郁不冒矣,从无一例偾事者,何险之有!

关于小柴胡汤治黄疸

问:黄疸多因脾湿胃热,方书归结为阳黄(湿热郁蒸)、阴黄(寒湿郁滞)两大类,前者宜清化湿热,后者宜温化寒湿。你却爱用小柴胡汤治黄疸,毋乃标新立异乎?

答:仲景云:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”(《金匮要略语译》,169页)余临证体验,若黄疸病者伴腹痛而呕,或伴胸胁苦满,或伴寒热往来,小柴胡汤诚为得当之方。盖因此类黄疸,其病因虽不离乎湿热,而病机则侧重于木因湿郁而生热。用小柴胡汤疏达肝胆之郁热,解散肠胃之积滞,更辅以清热退黄之品(如茵陈、滑石之类),奏效尤捷。余曾屡用本方加减治愈病毒性肝炎(急性黄疸型)伴有寒热,或类似流感症状者,验案甚多。若木郁生热之甚者,证见心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘,则又为少阳与阳明合病(如急性胆囊炎、胆石症、胰腺炎等),宜大柴胡汤加减。余岂敢标新立异,专以小柴胡汤为治黄疸之通剂。拙意不过说明,治黄疸者,务必深悉小柴胡汤疏肝达胆,肝胆脾胃同治之精义,而毋忽之耳!

关于小柴胡汤治盗汗

问:盗汗多属阴虚,而你曾用小柴胡汤治愈数例盗汗,其机理安在?

答:杂病盗汗多为阴虚,外感盗汗多为邪在少阳。仲景云:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”(《伤寒论语译》,159页)陈修园注曰:“此虽三阳合病,而以少阳为主也。”(《伤寒论集注》,黄竹斋编,人民卫生出版社,1965年版,283页)程郊倩注曰:“但欲眠为胆热,盗汗为半表半里也。”(同上)余临床观察,每见外感盗汗者,多半出现在表证已解,余邪未尽之时,患者伴有轻微头晕、口苦、大便不爽等证,确系余邪稽留少阳,用小柴胡汤加减,诚有良效。

关于小柴胡汤治颈项强

问:你曾用小柴胡汤治愈多例颈项强急患者,其辨证要点何在?

答:颈项强急,是一个症状,属痉病范畴,很多疾病都可出现。余用小柴胡汤治愈的颈项强急,属于《伤寒论》第99条范围:“伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”日人汤本求真解释此条:“由余之实验,颈项强者,乃自肩胛关节部,沿锁骨上窝之上缘,向颞颥骨乳嘴突起部(笔者按:即少阳经循行部位)挛急之谓也。”(《皇汉医学》第二卷,上海中华书局,1936年版,15页)这就是辨证要点。

关于小柴胡汤治便秘

问:有一例患者,大便秘结,七日未行,曾用调胃承气汤加味,便通而复结,经你投小柴胡汤两剂,即通而不结。岂小柴胡汤通便之功竟优于硝黄?

答:便秘证型繁多,张景岳分为阳结、阴结两大类,可谓要言不烦。但前例患者之便秘,又难以按阳结或阴结辨证。观其除便秘外,尚有呕逆不食,胸胁满闷,舌苔薄白,脉沉弦等征象。仲景云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和……”(《伤寒论语译》,139页)因知患者病在少阳,非热结阳明也。故用硝黄,虽暂通而复结,且益感体力不支。与小柴胡汤两剂后,不仅通而不结,且呕止纳开,胸胁轻松,后用柴芍六君子汤调理,渐渐康复。可见这种类型的便秘患者,用小柴胡汤作图本之治,确比用硝黄为优。

关于小柴胡汤治咳嗽

问:你爱用小柴胡汤治久咳,效果尚好。此方可作为治久咳不愈的通剂吗?

答:我用小柴胡汤治愈的久咳,属于外感咳嗽,迁延不愈,其病机为外寒内热,三焦郁火弥漫肺胃之“三焦咳”。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”又云咳嗽之总病机为“聚于胃,关于肺。”而三焦咳者,肺胃证候特别明显:“久咳不已,则三焦受之;三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食。”故治三焦咳者,尤当于肺胃上求治法。唐宗海深悉此中真趣,而遵《内经》之旨,宣称“兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡能通水津,散郁火,升清降浊,左宜右有,加减合法,则曲尽其妙”(《血证论评释》,人民卫生出版社,1980年版,201页)。再从单味药之作用看,柴胡止咳,代有明训。如《别录》云:“主痰热结实,胸中邪逆”,《大明本草》云:“主消痰止嗽,润心肺”,《全国中草药汇编》云:“有较强的镇咳作用。”余临证体验,小柴胡汤似可作为治三焦久咳不愈之通剂。

关于小柴胡汤治瘀血发热

问:曾见你治数例“脑震荡后遗症”,患者身无痛处,但头晕肢软,乍寒乍热,脉沉涩,你断为“瘀血发热”,却少用血药,而用小柴胡汤加味,仅服数剂,寒热即除。岂小柴胡汤竟能活血祛瘀么?

答:瘀血之症状多端,发热非必然之症也。但临床确有瘀血发热者,其病机为腠理气血失和。唐宗海云:“瘀血在腠理,则营卫不和,发热恶寒。腠理在半表半里之间,为气血往来之路。瘀血在此,伤营气则恶寒,伤卫气则恶热,是以寒热如疟之状,小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之”(《血证论评释》,175页)。柴胡本有推陈致新之功,以之为向导,引领诸血药直入腠理,疏通血气,令营卫调和,则寒热罢矣。

关于小柴胡汤治痄腮

问:痄腮,又名温毒发颐,乃风温挟毒为患,你常用小柴胡汤治之,毋乃寒温不分乎?

答:准确地说,我用的是小柴胡加石膏汤。当然,痄腮属温病范畴,但其主症为腮颊焮热肿痛,而腮颊又为阳明、少阳经脉循行之部位,其为阳明、少阳邪热闭郁之证明矣。仲景云:“阳明中风……耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”(《伤寒论语译》,139页)日人吉益氏师仲景之意,用小柴胡加石膏汤,清解少阳、阳明两经之郁热。余亦屡用之。曾治一5岁患儿,腮颊漫肿坚硬,高热不退,迭用银翘散、普济消毒饮加减,数日不效。改用此方,一剂热退,再剂肿消。是知仲景所论之伤寒为广义,温病亦在其中。精研熟玩者,不独可疗伤寒,亦可治温病也。

附录:

小柴胡汤为治疗感冒妙方

小柴胡汤中的柴胡、黄芩有透解蕴阻之外邪、疏泄郁滞之气机的作用;半夏、生姜蠲饮祛湿,流通津液能祛除因病邪侵犯,气机郁滞,津失流通而滋生的痰饮水湿;人参、大枣扶助正气,俾正气充盛,邪无内向之机,可以直从外解;炙甘草调和诸药,并助参、枣扶正。全方配伍精巧细密,随证加减,适宜于不同类型的感冒患者,而对体虚卫外不固,反复感冒,发则绵延时日者,尤有助于康复。

四川老中医江尔逊善用本方治疗虚人感冒,且颇有妙解。有人问:小柴胡汤为治伤寒少阳病之专方,为何用治虚人感冒有良效?江老答:《伤寒论》云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”者,非独指少阳之病因病机,乃总论虚人外感之病因病机。治此证不可发汗者,恐耗散虚人之气血阴阳,虚其虚也。小柴胡汤中之柴胡、黄芩、半夏能曲运少阳枢机以达阳气,人参、甘草、大枣补助中焦脾土以领邪外出,于平和之中,大具扶正达邪之力。

临床运用时,如恶寒甚,喷嚏连作,鼻流清涕,无汗,头重痛,肢体酸楚,脉浮紧,苔薄白者,为寒邪束表,加用羌活、紫苏;如发热重,鼻干喉痒,汗出,咽痛,头胀痛,口渴,尿赤,舌质红、苔白燥或黄,脉浮数者,为风热偏盛,加用桑叶、芦根、葛根;如咳嗽甚,咳则声哑,咽喉痛,口干,大便秘结,小便短赤,舌质红、苔黄,脉数者,为肺热内蕴,加前胡、桔梗。方中人参一般采用生晒参,其性平和,病证之偏寒偏热均可采用;如病证偏寒或患者体质属于虚寒的,可改用红参。用量一般为6g。热甚者,可重用黄芩,并加生石膏30g。

如治张某,男,65岁。渔民。两天前出现鼻塞头痛,恶风畏寒,手足酸软,精神委顿。今晨出现咽痛,咳嗽有痰,无汗,体温37.8℃。脉浮紧,苔薄白。证属风寒感冒,寒邪束表,拟小柴胡汤加味:柴胡、羌活、紫苏、黄芩、法半夏、生晒参、红枣各10g,生甘草3g,生姜2片。服1剂知,2剂已,3剂后诸症消失,即下海作业。

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