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来源：杰纳健康在线 作者：褚晓凡教授，主任医师，博士生导师，香港大学深圳医院神经内科顾问医师 褚教授查房时看到一位39岁的男性患者，一活动就眩晕，痛苦不堪的躺在床上。主管医生汇报：“患者因为头晕12天入院，当地医院的颅脑核磁共振检查显示：左侧小脑梗死，头颅CT血管成像可见病人左侧椎动脉变细，血管中远端显示不清，提示动脉闭塞。为了查找病因，患者来我们医院住院检查。昨天做脑血管造影时又发现除左侧椎动脉闭塞外，病人的右椎动脉V2段还有一个夹层动脉瘤”。 这么年轻的患者，没有高血压史，没有高血脂、糖尿病和其他相关的危险因素，也没有马-凡综合征、纤维肌性发育不良等家族遗传史。那么什么原因引起他的小脑梗死呢？夹层动脉瘤是如何形成的？为什么双侧椎动脉同时发生病变？在病人叙述的病史中，一个情节引起了我们的重视，病人头晕前后有颈部连续按压的病史，使用自己购买的颈椎按摩仪，这个病史给我们的诊断提供了线索。 图3 病人使用的按摩器（本病与使用不当相关，与本按摩器无关，特此申明） 颈椎按摩能否引起椎动脉的夹层分离（也称夹层动脉瘤）？是我们诊断必要的依据。其实颈椎按摩引起动脉内膜损伤，导致动脉夹层分离的并不少见。2014年美国心脏协会/ 美国卒中协会（AHA）对医疗专业人员就发表了声明：提醒颈动脉夹层分离与颈椎推拿疗法有联系。
Rothwell统计了加拿大安大略省数据库里1993年至1998年期间的528例椎-基底动脉供血区的脑卒中患者，结果显示：年轻的椎-基底动脉供血区域脑卒中患者(年龄＜45 岁)在发病前 1 周内接受推拿治疗的发病率是没有接受推拿治疗患者的5倍。Smith 等统计了 2家医疗中心151 例年龄（＜60岁）动脉夹层分离的患者，在51例患脑梗死的患者中，有14%的患者接受过颈部推拿治疗，而100例没有脑梗死的患者中仅3%接受颈部推拿治疗。说颈部不当按摩的椎动脉夹层分离患者中发生脑卒中的风险明显增高。 图4 图示血管壁的血肿导致动脉管腔闭塞 这个患者年龄较轻，没有脑卒中的危险因素，但有双侧椎动脉损伤和夹层分离的CT和核磁共振的事实。结合发病前有不正规的颈部按摩病史，使用了自购的简易按摩器械。本人不规范的操作，在力度和部位上都无法有效控制和保证的前提下，导致双侧动脉夹层分离和闭塞就不足为奇了。 颈部动脉夹层分离是指各种原因导致动脉内膜损伤，使血液成分通过破损的颈部动脉内膜进入血管壁，导致血管壁分层，造成血管壁狭窄、闭塞和动脉瘤形成。 图5 动脉夹层分离的示意图 1 导致颈部动脉夹层的常见原因 外因：大部分动脉夹层分离与一些外伤、牵拉或物理应力作用有关。例如：颈椎按摩、急刹车、倒车或者滑雪时突然转动颈部、用力吸吻脖子等。我们科室就曾接诊过做瑜伽引起颈部动脉夹层分离的病人，文献也有刷天花板时过度昂头引起动脉夹层分离的报道。 内因：先天性或获得性的动脉中膜或弹力层内的结缔组织成分异常、动脉管壁水肿都会促进夹层形成。如：马-凡综合征、中膜囊性坏死、纤维肌性发育不良、血管炎症和偏头痛等疾病。 2 颈部动脉夹层有哪些临床表现？ 颈动脉夹层的典型临床表现为三联征，即：（1）一侧面部、头部或颈部疼痛；（2）霍纳征（表现为病变侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼裂狭小、眼球内陷等）；（3）脑缺血，数小时或数天后发生的脑或视网膜缺血。可表现为肢体无力、言语不清、黑矇/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。当然不是所有病人都具有典型的三联征。 椎动脉夹层常表现为枕部或后颈痛，可能与动脉壁剥脱或动脉破裂出血有关，此外，由于椎动脉夹层造成动脉管腔狭窄、椎动脉和基底动脉的分支受累及继发的血栓形成，还可表现为眩晕、耳鸣、吞咽困难、瘫痪等。 3 如何防治颈部动脉夹层？ 日常生活尽量避免头颈部的剧烈运动，尤其快速的抬头和头部扭动。颈椎需要按摩治疗时，建议到正规的医院理疗科和诊所看医生，找正规的理疗科和按摩师进行治疗。洗头时，尽量避免按压颈部。 颈部按摩后，一旦出现头痛，一侧眼睛变小，肢体无力、眩晕、行走不稳、视物重影、言语不清、视力减退、口角歪斜等症状时，应高度怀疑颈部动脉夹层分离，及时到医院就诊。 *************************************************************** 参考文献 1，José Biller, RalphL. Sacco, Felipe C. Albuquerque, et al.Cervical ArterialDissections and Association With Cervical Manipulative Therapy: A Statement forHealthcare Professionals From the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke. 2014;45:00-00 2，Rothwell DM, BondySJ, Williams JI. Chiropractic manipula-tion and stroke: a population-basedcase-control study. Stroke.2001;32:1054–1060. 3，Smith WS, JohnstonSC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW,Gress DR. Spinal manipulativetherapy is an independent risk factor forvertebral artery dissection.Neurology. 2003;60:1424–1428. 4，Silbert PL, MokriB, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal carotid andvertebral artery dissections. Neurology.1995;45:1517–1522. 5，Mokri B, SilbertPL, Schievink WI, Piepgras DG. Cranial nerve palsy,in spontaneous dissection ofthe extracranial internal carotid artery.Neurology. 1996;46:356–359. —————---—END---------------------
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