少阴三急下证用大承气汤析疑

曾治肝肾阴虚，水亏土燥。不大便十余日，腹满胀痛拒按，口燥咽干，腰膝酸软，精神萎靡之患者，遵仲景意，依少阴三急下证之法下之，辄效，然一二日药后，患者又渐渐不大便而成实，药之复如故。多次用之后，大便反而愈坚，腹满愈痛，口燥咽干愈甚，不知其故。复细思其然，少阴病总属里虚病变，病至心肾，非阳气虚衰，即阴液亏损，当禁用发汗吐下之法。故屡用不效。然此有结之证又必下之，后遵吴氏《温病条辨》增水行舟法而痊愈。故对仲景少阴便结之证纯用大承气汤下提出质疑，不当之处望同道指证。

少阴病禁用下法

少阴包括心和肾。心属火，主血脉，为君主之官，五脏六腑之大主：肾属水，主藏精，内寓元阴元阳，为先天之本，生命之根。正常情况下，心肾相交，水火相济，阴阳相通，以维持人体生命活动。

少阴病总属心肾虚衰之病变，它标志着全身抗病能力明显衰退，是六经病发展过程中的危重阶段，不论是阴虚或阳虚都很严重，而且还能出现脾肺肝各脏的虚象。病入少阴心肾，非阳气虚衰即阴液亏损，所以扶阳抑阴和育阴清热是其治疗大法。攻下之剂药性多猛烈，最易损伤人体阴津，劫夺正气。非体实邪盛之人不宜用，所以少阴病当禁用下法。更何况大承气汤耶？

少阴三急下证病机分析

(1)“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”本病为邪入少阴，病从热化灼伤肾阴，阴亏不上润所致。其人必平素胃火素盛，肾水素亏。所以有六经邪气传入少阴而病从热化。方有执云：“口干咽燥者，少阴之脉循喉咙夹舌本，邪热客于其经而肾水为之枯竭也。所以言急下者，水干则土燥，土燥则水愈干也。”不大便而急下机是：由肾阴亏虚，无水润土而土燥所致。

少阴病得之二三日，非始病二三日而是口燥咽干之证二三日。

(2)“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

少阴热化，肾亏水虚，水不济火，则心火无制而旺行，心火乘逼胃土阴津，则有利清水色纯青之热结旁流候。

本水亏土燥而又心火乘之，则胃更干，胃干则热结，燥屎不去，结于心下，腑气不通，心下必痛。

所以言急下者，乃本自水虚，又加清水自利，津液倾绝，势已频危也。

(3)“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

患者六七日不大便，且腹中胀满难忍，这是少阴津液素亏，兼邪热煎熬，无水舟停。若稍一迟误，恐津液更虚，下亦不及，故应急下。

综上所述，少阴三急下证之病机为少阴病肾水亏虚，邪从热化，更伤津液，复传阳明，燥结成实，无水舟停所致。病偏于液干多而热结少之半虚半实证，其本在肾水不足，标在热结于中。

少阴三急下与阳明三急下的异同

少阴三急下证本肝肾阴亏而燥屎内结，正气先虚，大承气汤急下虽燥屎易去，但津伤难回。

阳明三急下证因土燥而致津亏，肝肾本脏未病，功能正常，正气未虚，故燥屎下热结去后津液自复，纯用大承气汤即可。

少阴病兼燥热内结的治则

少阴三急下证本是由于无水舟停所致，故在治疗时应标本兼顾，不能只从胃家实论治，当增水行舟。《温病条辨白话解》云：“阳明温病，无上焦热证，数日不大便，当下之。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”“津液不足，无水舟停，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”《医学谚语一百条》云：“邪气内陷，当逆流挽舟，津枯便秘，增水行舟。”都详细概括了此证的治法。切忌盛盛虚虚。若徒治其本则胃家燥实不去，只治其标，虽便结腹满易除，然因攻下之品易伤津耗液，本虚未除又势必再结再满，则其病越下越重，故不宜纯用大承气汤。虽少阴病治疗禁用攻下之品，然此燥结已成，阴津不足之半虚半实而须下之证，又不能不用，须二者兼耳。所以说增水行舟是其治疗大法。

大承气汤方解

大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。方中大黄苦寒泻热去实，推陈致新；芒硝咸寒软坚泻下，功用同大黄，厚朴苦辛温，行气除满；枳实辛微寒，理气消痞。四药为伍，为攻下实热，荡涤燥结之峻剂，体质虚弱者当慎用或禁用。吴鞠通言：“曰大承气者，合四药观之，可谓无坚不破，无微不至，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用。”少阴三急下之证本内虚而结，故不可用也，证之临床亦然，故此对少阴三急下之证用大承气汤析疑。然在仲景时未有增水行舟之法，而暂用之或可理解。

当今之世切不可再固执仲景之法也。

结 语

便结难下之征有：①胃家实的阳明燥热内结；②肾阴不足，水亏土燥，无水舟停；③脾气虚衰，运化无力；④肾阳虚衰，阴寒凝结；⑤津血不足，肠道失润等等。就少阴病而论有阳虚的不同。所以不能固执仲景法崇“脏邪还腑”论而对少阴三急下证纯用大承气汤峻下之。否则就会犯虚虚实实之诫而遗人夭殃。