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246.何谓表虚证、表实证？ 表虚证、表实证是讨论表证与虚实之间关系的问题。这是把六淫邪气侵犯人体肌表而形成表证时分成的两大基本类型。一般说来，表虚表实的划分主要根据汗的有无。 所谓表虚证以临床表现有汗为特点，常兼见恶风、发热、脉浮缓等表现。《伤寒论》指出：“太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风。”由此可知，表虚证的成因主要是人体感受风邪，风为阳邪，其性开泄，故汗出。如从八纲虚实的概念来分析，所谓表虚证，是风邪伤人，肌表有邪气，全身正气不虚，故仍属实证的范围。 另外还有一种情况，患者素体肺脾气虚，肌表不密，抵抗力低下，容易导致六淫邪气的侵犯。当受风邪侵袭，表现为汗出等表证时，亦属表虚证的范围。但若只是肺脾气虚，卫气不固，经常汗出者，严格来讲不属表虚证，应属气虚的范畴。 六淫邪气侵犯人体，出现表证时，治当解表。如治法不当，发汗太过，遂见出汗不止如漏、恶风等症状。主要是表有邪气不解，又使肌表阳气受损，腠理开泄，故出汗如漏。这种情况既有外感邪气，又有正气受损的表现，按八纲虚实的概念来划分，乃属于虚实夹杂的范围。 以上几种情况，虽然有时也统称为表虚证，但治疗原则不同，前者属营卫不和，宜用桂枝汤解肌发表，调和营卫。而后面的情况属于虚人外感或虚实夹杂，宜用扶正解表，扶助正气，解除表邪，达到正复邪去的目的。 所谓表实证，是以临床表现无汗为特点，且常伴有恶寒发热、头身疼痛、脉浮紧而喘等表现。一般而言，是感受了寒邪，寒为阴邪，主收引，使皮毛闭塞，卫阳被郁，气血不利，故无汗、恶寒发热、头身痛等。治疗宜用辛温解表之剂，解除在表之邪。故按八纲虚实的概念来划分，表实证属实证的范围。 因此，表虚证、表实证只是表证的两大类型，是相对而言，有汗者为表虚证，无汗者为表实证。但从虚实的角度来看，原则上都属实证的范围或虚实夹杂之证。 247.实证转虚、因虚致实的临床意义是什么？ 疾病是复杂的，是经常变化的。疾病发生后，正邪双方斗争，其力量对比常发生变化，因而疾病的虚实性质也要变化。实证转虚，因虚致实正是邪正双方斗争的结果。 实证转虚，就是病为实证（邪气盛，正气不衰），由于误治、失治，病情迁延日久，虽然邪气渐去，但人体正气、脏腑功能活动也受到损伤，因而疾病的性质由实转虚。例如外感性疾患，疾病初期常为实证，如表寒证、表热证等，由于治疗不及时或治疗不当，护理不得法或年高抵抗力较差，从而病情迁延不愈，正气日损，逐渐形成肌肉消瘦，纳食减少，面色不华，气短乏力，或久咳不已，动则喘甚等肺脾功能衰减的虚证。此时治疗应以加强脏腑功能，扶助人体正气，采取“虚则补之”之法。如仍守原法采用祛邪为主的方法，就有虚虚之弊。 所谓因虚致实，就是病本为虚证，脏腑功能衰减，导致体内各种代谢功能失常，产生邪实停留体内。如气、血、水等不能正常运行，产生气滞、痰饮、水邪、瘀血之类，成为实证。此时虽然邪实明显，但正气亦不足，脏腑亦衰。故因虚致实，实质上是正气不足，邪气亢盛的虚实夹杂证。例如，患者素有脾肾阳虚，水液代谢不利，在某些诱因作用下，大量水液不能排出体外，形成水湿泛滥证。一方面表现为纳食减少，疲倦乏力，腰酸腿软，面色晦暗，脉沉无力，形寒肢凉，便溏尿少的脾肾阳虚温化功能减退的虚象；另一方面又可见到因大量水液停留体内的腹部胀满膨起，腰骶、下肢浮肿按之如泥，心悸气喘不能平卧等一派邪实之象。这种水湿泛滥乃由脾肾阳虚，气化功能失常所致，故称之为因虚致实，属于虚实夹杂之证。对此，一般多采用攻补兼施的方法，补助正气之不足，攻其有形之邪，从而达到正复邪去，恢复正常代谢功能的效果。 248.何谓格阳、戴阳？ 所谓格阳，即阴盛格阳，由于体内阴寒过盛，把微弱的阳气格拒于外，表现为内真寒而外假热的证候。这是由于阴阳不相协调而产生的格拒现象，当阴寒过盛，阳气相当衰弱，阴阳不能相互维系，从而出现了强阴把弱阳格拒于外的病理现象。正如《素问·气交变大论》所说：“阴厥且格阳反上行。”此时一方面可以见到四肢厥冷，尿清便溏，舌淡苔白，神倦等阴寒过盛的表现；另一方面又可见到面红口渴，脉大身热等“热”的表现。但这些“热”象仔细分析来看，与真热不同，身虽热，而并不恶热，面虽红但不是满面通红，而是颧红如妆，游移不定。口虽渴但喜热饮，饮亦不多。故这些“热”象是假象，是阴盛于内，格阳于外的病理表现，其本质是真寒假热。 戴阳也是格阳的一种，系上下格拒类型。阴寒盛极于下，把弱阳排斥于上，从而出现面色浮红，口鼻有时出血等。《伤寒论》所说的“面色赤”、“面红如妆”，就是指戴阳证。 总之，格阳、戴阳都属于真寒假热证，其病机是阴阳格拒。格阳是内真寒外假热，阴盛格阳于体表；戴阳是下真寒而上假热，阴寒盛格阳于头面。实际上，疾病发展到阴阳格拒的严重阶段，格阳证、戴阳证常同时出现，只是名称不同而已。 249.重阴必阳、重阳必阴与阴盛格阳、阳盛格阴、阴证似阳、阳证似阴有何不同？ 阴盛格阳、阳盛格阴与重阴必阳、重阳必阴有本质的不同。如上所述，阴盛格阳、阳盛格阴是阴阳格拒现象，是寒热真假问题，如阳盛格阴，是阳热亢盛到了一定程度，不能和阴相维系，拒阴于外，出现了身大热，口大渴而喜冷饮，舌红苔黄，同时又可见到四肢厥冷的现象，四肢厥冷是假寒，而热盛才是疾病的本质，这种现象又称阳证似阴。 重阴必阳，重阳必阴，这是阴阳转化的问题，阴或阳都不是假象而是真象。阴发展到“重”的阶段可以转化成阳，阳发展到“重”的阶段可以转化为阴。寒发展到“重”的阶段，可以转化为热，热发展到“重”的阶段可以转化为寒。此阴阳寒热都是真象，不是假象，这是疾病性质发生了本质的改变。在这里需要说明，“重”是阴阳、寒热转化的条件，当事物发展到一定的阶段才能向相反方面转化，没有这个条件，转化是不可能的。另外“必”字也不可理解为“一定”的意思，事物的变化都不是绝对的，疾病亦如此，重阴可以转化成阳，重阳可以转化成阴。 阴阳、寒热在一定的条件下转化，在临床上是经常可以见到的。例如：某些急性外感性疾病，初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一派热邪亢盛的表现，由于治疗不当等原因，或邪毒太盛，突然出现体温下降，四肢厥冷，遍身冷汗，脉沉微等阴寒危象。此时疾病的本质即由阳转化为阴，由热转化为寒。这里的四肢厥冷绝不是真热假寒、阳盛格阴，而是重阳必阴，是真寒证。 阳证似阴，阴证似阳与阳盛格阴、阴盛格阳本质相同。似阴、似阳，只是相似而已，其实都是假象。
现把以上三种情况简要区分如下：    250.何谓寒热真假？ 寒证和热证是比较容易辨认的，但是当疾病发展到深重阶段时，有时会出现一些真假疑似之象，见到某些表现与本质相矛盾的症状，通常把这些现象称为假象。现象与本质是对立的统一，有假象是很自然的事。 真热假寒，就是疾病的本质属于热，而却见到一些寒的表现。热是真象，是真热，而寒的表现是表面现象，是假象，称之为假寒。例如，某些患者，症见高热、恶热、心烦口渴、便干溲赤、舌红脉数，这是一派大热、阳热亢盛之象。但又可见到四肢厥冷的表现，四肢厥冷好像是“寒”象，但进一步仔细分辨，四肢虽冷反不恶寒而恶热，不欲近衣被或欲揭去衣被，可见四肢厥冷是一种假象，称为假寒，而热才是疾病的本质。这是由于阳热盛极，格阴于外，故四肢厥冷。从阳热盛而四肢厥冷的特点出发，所以称这种厥证为热厥、阳厥。正如《伤寒论》所言：“厥深者，热亦深。” 而真寒假热，就是疾病的本质是寒，有时却可见到“热”的表现。但是寒是真的，是疾病的本质，“热”是表面现象，是假象。例如，某些患者，脏腑阳气衰微，表现为精神委靡，形体倦怠，形寒喜暖，四肢厥冷，尿清便溏等阴寒盛极的现象，但同时又可见身热、面红、口渴、脉大等症状，如进一步仔细分辨，身虽热不恶热而喜近衣取暖，面虽红但如妆，或游移不定，口虽渴而喜热饮，饮量不多，脉虽大但无力，从而可知，这些热象是假象，称为假热，而寒才是疾病的本质。其病理机制亦属阴阳格拒之故，阴寒盛极，格阳于外。因此，根据寒证四肢厥冷故称之为寒厥、阴厥。正如《伤寒论》所云：“少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷。” 251.如何鉴别寒热之真假？ 临证时，要善于识别证候，要透过现象认识本质，针对疾病本质进行治疗，不可为假象所迷惑。在具体区分寒热真假时，一般多从以下两个方面仔细观察： （1）假象的出现多在四肢、头面、体表，而脏腑气血方面的变化多反映疾病的本质。例如假寒证，最多见的还是身大热而四肢凉。假热证多见于面色的改变，如面红如妆的戴阳证。又如身大热但欲近衣被，口渴但喜热饮，而在舌、脉、里证等方面，常反映疾病的本质。如脉数、舌红、苔黄、便干、尿短赤等常为真热的表现；脉迟、舌淡舌白润、便溏、尿清长等常为真寒的表现。舌的润燥常是一个可靠的指标，舌湿润水滑者常属寒证，舌干燥津液短少者常属热证。 （2）假象终究和真象不同，仔细观察不难区分。如面红来说，真热是满面通红，假热是面红如妆，游移不定。又如口渴来说，口渴而喜冷饮者，常见于热证，口渴喜热饮，饮亦不多常属寒证。 总之，辨别寒热真假，要多方面考虑，慎重鉴别，综合判断，切不可根据某一二个表现就盲目下结论。否则就会发生“寒寒热热”之误，火上加油，或冷水加冰，后果不堪设想。 252.何谓虚实真假？ 单纯虚证、实证辨别不难，但当虚实有真假疑似之时，辨认清楚就不那么容易了。因此，具体临证要仔细辨认。 真虚假实系指疾病的本质是虚证，而有时却见到“实”证的表现，这些“实”证表现，是假象。习惯上也把真虚假实证称为假实证。例如，正气虚弱的人，有时反出现类似“实”的表现。一方面可以见到纳食减少、疲乏无力、舌胖嫩苔润滑、脉虚无力等正气虚弱的表现，但又可见到腹胀、腹满腹痛等一些类似“实”证的表现，但仔细分析起来，腹虽胀满，但有时减轻（多在上午减轻，下午较重），和实证的腹满持续不减或减不足言不同，腹虽痛但喜按，和实证腹痛拒按不同。所以病虚是本质，“实”象为假象，即真虚假实。正如《景岳全书》所云：“至虚之病反见盛候。” 真实假虚系指实是疾病的本质，而虚是表面现象，是假象。即病属实证而有“虚”的表现。 例如，实邪结聚的病，反出现类似虚的表现，在临证时，不可不慎。阳明腑实，里热炽盛之病人，一方面见到大便秘结、腹痛持续不减又常拒按、潮热谵语、舌苔黄燥等实证的表现时，有又可见到脉沉、精神沉默、四肢不温等类似于“虚”证的表现。但仔细分辨，可以发现，脉虽沉但沉实有力，精神沉默但说起话来却声高气粗，四末不温似阳气不足的虚寒证，但身大热，恶热，甚或潮热，故这些“虚”证的表现是一种假象，而实证表现才反映疾病的本质。正如《景岳全书》所云：“大实之病，反见羸状。” 253.如何鉴别虚实之真假？ 虚实真假鉴别要点在于舌脉和症状的仔细审察，大凡脉有力者为实，脉无力者为真虚，舌质苍老坚敛，舌苔黄厚者，多为真实，舌质淡嫩，舌苔薄白滑者多为真虚；新病，身体较强壮者多为真实，久病，年高或身体衰弱者多为真虚。 需要指出，虚实真假很容易和虚实夹杂相混淆。从本质上来讲，这是两种完全不同类型的证候，虚实真假是一真一假，而虚实夹杂是虚证实证同时并存。而从治疗上来说，也是不相同的，虚实真假是针对真象而治之；虚实夹杂则虚实同治，补其虚攻其实，攻补兼施。在具体辨证时，不可将二者混淆，应严格区分开来。 254.表寒证与表热证、里寒证与里热证临床如何鉴别？ 表寒与表热、里寒与里热是性质完全相反的两类证候，临床辨证时，要善于抓住症状特点、舌苔脉象等几方面进行区分。简要列表如下：    应当指出： （1）表寒证以恶寒为主，疼痛比较明显，无汗。 （2）表热证以发热为主，咽喉红肿疼痛是其特点。 （3）里寒证主要指里实寒证，而里虚寒证多称为阳虚证。 （4）里热证主要指里实热证，而里虚热证多称为阴虚证。 （5）里实寒证多由直接感受寒邪所致，如贪凉饮冷等。里实热证多由感受阳热之邪或脏腑功能活动亢进所致。 255.虚寒与实寒、虚热与实热有何不同？临床如何鉴别？ 虚寒与实寒虽然都属寒证的范围，但其病因、病机、临床表现均有根本区别，治疗用药亦不相同。所谓虚寒是指体内阳气不足，寒从内生，即“阳虚则外寒”之意。机体阳气不足，温煦生化能力减弱，机体不得温暖，故出现寒证的症状，属阳虚证的范围。而实寒是指外感阴寒之邪，使体内阴寒过盛，损伤阳气，出现寒的表现。阴寒偏盛，阴盛则寒，即“阴盛则内寒”之意。现把两证鉴别归纳如下：   虚热与实热虽然都属热证的范围，但其病因病机、临床表现、治疗方法亦有根本区别。 虚热是泛指阴、阳、气、血不足而引起的发热，分别称为阴虚发热，气虚发热，血虚发热，阳虚发热，它们之间又有不同（详见虚热的类型）。但一般所说的虚热以阴虚虚热为主，即“阴虚则内热”之意。阴液不足，不能制阳，相对阳盛，故见到热象。 实热是泛指外感阳热之邪或外感阴寒之邪从阳化热（在表化热或人里化热），或脏腑机能亢盛而出现的热证，即“阳盛则外热”之意。实热虽有在表在里之不同，但习惯上实热证多指里实热证。虚热、实热鉴别如下：   256.阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现有何不同？ 由阴阳的相对平衡遭到破坏引起的病变，除寒证、热证外，还有阴虚、阳虚、亡阴、亡阳四种证候。 阴虚、阳虚、亡阴、亡阳的病机和临床表现不同，其区别列表如下：  应该指出： （1）由于阴阳是互根的，阳根于阴，阴根于阳，故亡阳亡阴常先后出现。从临床实际来看，常是先亡阴，后可能出现亡阳。 （2）亡阴亡阳两种证候的主要区别点是：亡阳之汗是大汗淋漓，汗冷清稀不黏，四肢凉。亡阴之汗是汗出热而黏，肌肤温。 （3）亡阴亡阳与汗的关系是：亡阴亡阳都可由汗出过多而引起，叫做大汗亡阴，大汗亡阳。而亡阴、亡阳又多伴有汗除不止，故出汗是亡阴、亡阳的重要表现。 |
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