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278.脾胃病证有何临床特点？ 从生理功能上看，脾主运化，统血，脾主升清；胃主受纳，腐熟，胃主和降。脾升胃降，燥湿相济，共同完成饮食水谷的消化吸收与转输，所以脾胃为气血生化之源，为后天之本。故凡有关饮食水谷的受纳、消化、吸收、转输障碍，或升降失常，出现纳呆、腹胀、水肿或呕恶、泄泻等症；或因气虚下陷，统摄无权所致的内脏下垂、各种出血；以及因上述原因而造成的气血不足诸症，均应考虑为脾胃病的临床表现。 如脾失健运，消化吸收功能障碍，水谷精微转输失职，则可见腹胀、便溏、食欲不振、倦怠消瘦。脾运化水液失职，水湿潴留，则可见痰饮、水肿、泄泻。如脾气不升，反而下陷，则可见头目眩晕，久泄脱肛，或内脏下垂等症。如脾气虚衰，失其统摄之职，血失常道而溢于脉外，可见便血、崩漏、肌衄、紫斑等各种出血证。若脾失健运，气血不足，清阳不布，四肢肌肉无以充养，则可见肌肉痿软、四肢倦怠无力、口唇淡白不泽，甚则萎黄。 总之，临床上凡运化、升清降浊及统血功能失常，均为脾胃病证临床特点。掌握这些特点，即可对中焦脾胃病证进行辨证分析。脾胃病证有虚有实，脾病以虚证为多，胃病以实证常见。虚证常为气虚、阳虚或阴津的亏损。实证则多为寒、湿、燥、热、食积等病变。 279.肝病证有何临床特点？ 肝在生理上是主疏泄而藏血，喜条达而恶抑郁，又主筋，开窍于目，其华在爪，与胆相表里。故病理上凡因疏泄失职而致之气滞血瘀，胀闷疼痛，抑郁不舒，或烦躁易怒，或风气内动，头目眩晕，筋脉拘急，以及多种目疾等，均应考虑为肝之病变。 此外，肝胆疏泄功能，有助于脾胃之消化转输，故肝胆疾患，常可影响脾胃而表现为纳食与消化吸收功能的异常。 如肝失疏泄，气机失调，常表现为肝气抑郁或亢奋。肝气抑郁，表现为胸胁胀满，郁郁不乐，多疑善虑，甚则闷闷欲哭。肝气亢奋，表现为急躁易怒，失眠多梦，头涨头痛，目眩头晕。如肝失疏泄，木郁乘土，而使脾胃腐熟运化失调，则可见胸胁胀痛，急躁易怒，口苦，嗳气呕恶，腹胀腹泻等症。若兼湿热，可出现黄疸。 肝失疏泄，气机不畅，又可引起瘀血阻滞，而使经脉气血运行不利，如当前临床常见之冠心病常因肝郁气滞而诱发。此外肝失疏泄，气机不利，亦可影响水液代谢而使水液潴留，发为水肿、腹水之证。 肝主筋，主要在于筋膜有赖肝血之滋养。若肝血不足，血不养筋，则可见筋肉拘挛，肢体麻木，屈伸不利，手足震颤等症。若热邪劫灼津血，血不养筋，出现四肢抽搐，甚则牙关紧闭，角弓反张等症，称之为“肝风内动”。 肝气易亢易逆，肝气横逆，则使气机逆乱影响及血，血不循经而妄行，可出现吐血、衄血、妇女血崩等症。 爪为筋之余，肝血不足，血不荣筋，可见爪甲软而变薄，枯而色天，甚则变形或脆裂。 另外，眼目主要依赖肝的阴血濡养，若肝血不足，可见夜盲，或视物模糊。若肝阳上亢则目眩，肝风内动则目斜上吊。 总之，凡临床所见属于疏泄功能、藏血功能异常，以及筋、爪、目等病变反映，均为肝病证候特点。掌握这些特点，即可对肝病证候进行辨证分析。肝病临床亦有虚实之分，虚证多为肝阴肝血之不足，实证则多是肝气肝火之有余，或为湿热病邪蕴结肝胆。临床所见肝病风阳上扰之证，多属肝阳亢奋或属本虚标实。 280.肾病证有何临床特点？ 肾的生理功能，是主藏精、生髓、通于脑，又主骨，主纳气，主水液，开窍于耳及二阴，其华在发，故病理上，凡有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常，脑髓骨以及某些呼吸、听觉、大小便的病变，多应从肾进行辨证分析。 例如，肾藏精功能失常，精气不足，则人体生长发育和生殖能力减退或障碍，表现为不孕症，精子缺乏症，发落齿松，以及小儿发育迟缓，筋骨痿软等症。 肾阴、肾阳为人体脏腑阴阳之根本，两者彼此相互依存、相互制约。如肾阳虚，温化功能不足，临床可见精神疲惫，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便不利，或小便失禁，夜尿频繁，男子阳痿早泄，或女子宫冷不孕等症。如肾阴亏损，阴不制阳，相火妄动，则可见五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子梦交等阴虚火旺之证。 肾的蒸腾气化作用，在人体水液代谢调节方面起着极为重要的作用。如肾虚，气化功能失常，开合不利，则会引起水液的潴留，可见水肿，小便不利等症。又如肾气虚，摄纳失权，则可见动则喘甚，呼多吸少，呼吸困难等症。又如肾精不足，耳窍失养，则可见耳鸣，听力减退等症。肾气不足，气化失常，则可见二便排泄异常。 总之，凡临床上表现为藏精、纳气、生长发育、生殖、主骨生髓、听觉、毛发及二便之排泄异常，并伴有相应的临床表现者，则多为肾病证之临床特点。 应当指出，肾为人体元阴元阳秘藏之所，元阴元阳为人体生殖发育之根本，故宜秘藏，不宜过泄耗伤。固秘则能维持生理的正常，耗伤则根本虚衰，诸病由之而丛生。所谓“肾无实证”，即是指肾病虚证为临床所多见。因此，肾的病证虽多，但不外肾阳虚、肾阴虚、肾精亏与肾气虚等几方面。 281.心气虚与心阳虚两证在病理上有何联系？ 心气与心阳，都属于心脏机能范畴，心阳更有热能的含义。心气主要能推动血液在脉管内运行。唐容川所谓“运血者，即是气”，《内经》所谓“宗气不下，脉中之血，凝而留止”（《灵枢·刺节真邪》），这说明宗气是通过“贯心脉”而行气血的，所以《内经》又说“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”（《素问·平人气象论》）。因此，心脏搏动，推动气血运行于周身，主要取决于宗气的作用，而宗气的强弱也反映了心脏的功能活动。 心阳，主要是指心脏的阳热功能，具有温煦血脉，抵御阴寒病邪的作用。心阳旺盛，阴寒之邪，不易内侵心脏，血液运行不易阻滞，心气充足，则心功能正常。 所以，心气虚，主要是指心功能的衰退，血运无力或血运不足；心阳虚则既有心功能的衰退，又有阳热温煦功能不足，阴寒之邪易于阻滞心脉，导致心脉血行不畅。 从病因上分析，心气虚、心阳虚多有一致之处，常因如下几种因素而致病： （1）久病体虚，慢性病迁延不愈发展所致。如肺病，宗气虚损，贯心脉行气血能力减退；肾阳不足或水气凌心，损伤心气、心阳；风寒湿邪，痹阻心络，内舍于心，损伤心气、心阳。 （2）暴病伤阳耗气，多见于急性病，由于全身性阳气暴脱，导致心阳、心气衰竭虚脱。 （3）年老脏气衰弱，心阳、心气不足或衰退，或先天禀赋不足，心气、心阳虚损。 从病机发展来分析，心气虚为心功能减退或衰退，而心阳虚多由心气虚发展所致，或因阴寒病邪直接伤损心阳而发病。临床上心气虚常与肺气虚同时并见，故称心肺气虚。心阳虚则多与肾阳不足有关，故又称之为心肾阳虚。 282.如何鉴别心气虚和心阳虚证？ 关于心气虚证和心阳虚证的临床鉴别，主要应从共同脉证和不同的临床表现上去分析，心气虚证和心阳虚证的共同脉证为心悸气短，活动时加重，脉见细弱或结代。 心气虚证为上述脉证兼见面色□白，神疲体倦，自汗少气，舌淡胖嫩，苔白脉虚。 心阳虚为在上述脉证的基础上，又兼见畏寒，形寒，肢冷，面色滞暗，心胸憋闷，或心前区作痛，舌淡胖嫩，或紫暗。若见大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝，神志模糊，甚至昏迷，多为心阳虚脱危证。 心气虚证与心阳虚证，可见于现代医学之心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心律不齐、先天性心脏病以及全身性衰弱、神经官能症等疾患。 283.心血虚与心阴虚两证有何不同？在病理上有何联系？ 心血，指心血管系统的血液。血属阴，所以心阴也包括心血在内，同时又包括心的阴精和津液在内。心血和心阴，都有滋养心脏和心神的作用。故心血虚与心阴虚，多表现为阴血不足、心神失养，或心功能虚衰等病理反应。 从病因上分析，心血虚与心阴虚的病因多为如下几方面： （1）血的化源不足。脾胃为气血生化之源，脾虚则血少，故心血虚常与脾虚证并见，称之为心脾两虚。 （2）继发于失血之后，而导致心血亏损。 （3）见于热病后期。热病伤阴，最后伤及肾阴，故心阴虚多与肾阴虚同时并见，称之为心肾阴虚。 （4）七情内伤，“五志化火”，暗耗阴血，导致心血、心阴虚损。 可以看出，一般来说慢性消耗多伤心血；热病灼津多伤心阴；情志暗耗则多伤阴血。 从病理上分析，心血虚是单纯的血液不足，血不养心，主要表现为心神失养和心功能失常方面；心阴虚除包括心血虚外，还可见到阴虚不能制阳，心阳虚亢，虚热内生等情况。 心血虚、心阴虚临床表现亦有不同。其共同症状为心悸、健忘、失眠、多梦等。心血虚证则兼见眩晕、面色不华（苍白或萎黄）、唇舌色淡、脉细弱。心阴虚证则兼见五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。 心主血，血属阴，阴血不足，心失所养，故心悸。血不养心，神不守舍，故失眠多梦。血虚不能上荣脑髓，故健忘。心血虚，气血不能上荣颜面脉络，故面色不华，唇舌色淡。心血虚，血虚及气，心气亦必不足，气血不能充盈于脉，故脉见细弱。心阴不足，阴不制阳，虚火内扰，故五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。 心血虚证与心阴虚证，可见于现代医学的营养障碍、神经官能症、贫血、甲状腺功能亢进，以及某些心脏疾患，如先天性心脏病、心动过速、心律不齐等。 284.心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚的治疗有何不同？ 心气虚证，由于是单纯心功能减退或不全，故治疗方法是补益心气，兼以养血安神。 心阳虚证，由于是既有心气虚，心功能减退，而且有热能减少，温煦力弱，心功能衰竭之虚寒征象，故其治疗则应以温补心阳，或温通心阳，兼以安神，方如保元汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。一般温通心阳多以桂枝、附子为主药。重证则可加干姜和附子。I临床如心悸甚者，重用龙骨、牡蛎、五味子。自汗加浮小麦、麻黄根以止汗。脉微则常用生脉散加减。 心阳虚证，胸阳不振，易导致心血瘀阻，胸痹不宣，故临床上心阳虚，常与心血瘀阻证并见；发作时心前区憋闷疼痛或阵痛，其治疗则宜加用行气活血化瘀药，如薤白、元胡、川芎、桃仁、红花、三七、降香、乳香等。 心阳虚脱证，则宜急用回阳救逆固脱法治之，常用参附汤、独参汤，亦可加用磁石、龙骨、牡蛎等药以重镇安神，并结合西医药进行抢救。 心血虚证，为单纯的心血虚亏，而无阴虚阳亢虚热之象。由于血虚不能荣养心神，故多伴有心神不安等症。其治疗方法是养血安神，方用四物汤加减，并可配用安神定志药如茯神、远志、柏子仁、酸枣仁、龙齿、琥珀、朱砂等。由于血虚能伤及气，益气则能生血，故临床血虚证，多并见气虚身倦、自汗等症，宜在补血方药中加用黄芪、党参、龙眼肉等补气之品。 心阴虚证，除有阴血亏损外，由于阴不制阳，虚阳亢奋，多伴有虚热之象。故其治疗宜用滋阴清热安神法，方如补心丹，滋阴以清虚热。常用药如生地、元参、天冬、麦冬等药物，配以知母、黄柏等。 285.何谓心血瘀阻？与心气虚、心阳虚有何病理联系？心血瘀阻的临床表现和治疗如何？ 心血瘀阻证，又称瘀阻心络，古称“心痹”或“胸痹”。《素问·痹论》说：“心痹者，脉不通。”《金匮要略》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”所以，心血瘀阻是心脏血脉瘀阻不通所出现的证候。 心血瘀阻常继发于心气虚或心阳虚损病证之后，也可以认为是心气虚和心阳虚病证发展的一个类型。本证之形成，主要原因是心气心阳亏虚，心血供养不足，心脉失养，若再遇喜怒不节，情志内伤，或过度劳倦，或感受寒邪，或痰浊凝聚等诱发因素，致使血行滞涩不畅，瘀血痹阻心脉，不通则痛，而发作心前区憋闷疼痛。 本证多属本虚标实证候，常见于现代医学冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死等病症。 心血瘀阻的临床表现：心胸憋闷或刺痛，痛引肩背内臂，时发时止：此为心阳不振，胸阳失于宣通，或痰瘀阻塞心络，故发心前区憋闷刺痛。手少阴心经循肩背而行，故痛引肩背内臂。由于并非绝对气血梗阻不通，机体尚有自行缓解调节之机能，故疼痛时发时止。 舌紫，或有瘀点、瘀斑、脉细涩，此为瘀血痹阻之证。脉或见结代，则为心阳心气虚损兼有气滞之象。 心血瘀阻证候严重发作，则可见心前区绞痛欲绝，不能自行缓解，口唇指甲青紫，汗出，四肢厥冷，昏厥，脉微欲绝等症。此由于心阳暴绝，心脉气血凝滞梗阻不通所致。 心血瘀阻证的治疗：主要宜用宣通心阳，活血化瘀，辛香化浊等法治之。方如枳实薤白桂枝汤、通窍活血汤及苏合香丸等。心阳暴绝之重证，则可用参附汤或四逆加人参汤，以急救回阳，并配合西药进行抢救。 临床常用药物： 宣通心阳：桂枝、薤白、瓜蒌。 温阳益气：附子、干姜、肉桂、人参、党参、炙甘草。 活血化瘀：丹参、当归、红花、桃仁、山楂、三七、赤芍、乳香。 辛香化浊：苏合香、降香、菖蒲、郁金。 286.痰迷心窍与痰火扰心的病因病机有何不同？ 痰迷心窍，又称痰蒙心包。其病因多由七情所伤，如抑郁、暴怒，或思虑太过，积忧久郁，则损及心脾，心气不舒，肝失疏泄则气滞，脾不运湿，则水聚饮凝，聚而成痰，痰气上逆，则蒙迷心窍；或外受湿浊邪气，阻滞气机，湿郁成痰，痰浊上蒙心窍；或素体肥胖，痰湿偏盛，复因恼怒气逆，痰随气升，上壅清窍，闭阻神明所致。 由于痰浊属阴，阴主静，心窍为痰浊所闭，则心神不用，神志为之昏蒙。故《临证指南》说：“病在心脾包络，三阴避而不宣，气郁则痰迷，神志为之混淆。” 总之，痰迷心窍的病机主要是痰浊阻遏心窍，心神被蒙而不用，从而导致精神意识活动发生障碍。 痰火扰心，多由于七情所伤，肝气郁结，气郁久而化火，煎熬津液成痰，痰火上扰心神；或外感热病，邪热内陷，灼液成痰，痰热闭阻包络，以致神志昏蒙，又称之为邪热逆传心包。痰火扰心的病机，主要在于火热之邪挟痰而扰乱心神，从而使神志为之狂乱失常。 |
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