2018台湾非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南

译者

吴健忠

上饶市人民医院

2018年7月12日，台湾心脏病学会(TSOC)、台湾急诊医学学会和台湾心血管介入学会联合更新发布了2018台湾非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南。指南的主要目的是为临床医师在非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理上提供最新的循证建议，主要内容涉及非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理生理和流行病学，诊断，风险评估，一般管理，抗血小板治疗，抗凝治疗，血运重建策略以及长期管理等。

流行病学

需注意NSTEMI在台湾逐渐增加且出院后相对于STEMI带来更高的发病率和死亡率。（COR I，LOEB）

诊断

NSTE-ACS的诊断建立在临床症状、ECG和心肌标志物基础上。（COR I，LOE C）

心电图

疑似NSTE-ACS患者，ECG应在首次医疗接触后10分钟内进行且由合格的医师予以解读。（COR I，LOE C）

对于有迹象和症状提示持续心肌缺血的患者，在第1个小时内每隔15-30分钟重复行ECG检查。（COR I，LOE C）

心肌标志物

所有疑似ACS的患者应测定hs-cTn。(COR I, LOE B) 

通过使用hs-cTn，建议在0h/3h实施快速诊断方案。(COR I, LOE B)

如果临床情况对于ACS的诊断有必要，CK-MB可作为cTn的补充检查。(CORI, LOE B)

除外心梗肌钙蛋白升高情况（见下图）：

无创心脏影像检查

NSTE-ACS患者应进行经胸超声心动图检查。(ClassI, LOE C)

ECG和cTn结果无法确诊的患者，可考虑行冠脉CTA以排除严重的冠脉狭窄。(ClassIIa, LOE B)

低危和心脏标志物阴性的患者，可考虑行压力试验（运动试验，负荷超声心动图，负荷心肌灌注显像）且有预后评估价值。(ClassIIa, LOE B)

风险评估

NSTE-ACS诊断后第一步就是风险评估。

表：TIMI风险评估

年龄≥65岁	1分
冠心病危险因素≥3个	1分
7天内使用阿司匹林	1分
冠状动脉狭窄≥50%	1分
24小时内心绞痛发作≥2次	1分
心电图显示ST段改变	1分
心肌标志物升高	1分

TIMI危险评分：低危：0-2分，中危：3-4分；高危：5-7分

 

GRACE风险评估

推荐在临床病史、生命体征、体格检查、ECG和实验室检查的基础上对NSET-ACS患者进行风险评估。(COR I, LOE C)

建立评估系统（如TIMI评分，GRACE评分）有助于风险评估。(COR I, LOE B)

一般治疗

氧疗

血氧饱和度<90％或存在呼吸窘迫的证据，应给予辅助氧疗。(CORI, LOE A)

 

硝酸酯类药物

NSTE-ACS患者在缓解缺血症状的最初治疗时，可每隔5分钟重复舌下含服硝酸甘油（0.4mg），最多3次。(COR I, LOE C)

对于顽固性心绞痛，高血压、心力衰竭症状未得以控制的NSTE-ACS患者可予以静脉注射硝酸甘油。(COR I, LOE B)

近期接受磷酸二酯酶抑制剂治疗的患者，不建议应用硝酸酯类药物。(COR III,LOE B)

 

β-受体阻滞剂

无禁忌症和无休克风险的NSTE-ACS患者，应在24小时内早期应用 β-受体阻滞剂。(COR I, LOE A)

 静脉注射β-受体阻滞剂的早期应用可能有害且不建议用于存在心源性休克危险因素的患者。(CORIII, LOE B)

 

钙通道阻滞剂

存在 β-受体阻滞剂禁忌的伴缺血症状NSTE—ACS患者，建议口服非二氢吡啶类CCB。(CORI, LOE B)

在 β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物足量使用下仍存在顽固性心绞痛的NSTE—ACS患者，予以口服非二氢吡啶类CCB是合理的。(CORIIa, LOE C)

CCB和硝酸酯类药物应替代 β-受体阻滞剂用于伴冠脉痉挛的NSTE-ACS患者。(COR IIa, LOEB)

短效硝苯地平不建议用于NSTE-ACS患者。(CORIII, LOE B)

 

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

住院期间无禁忌症的所有NSTE-ACS患者建议使用ACEIs。(COR I, LOE A)

住院期间无禁忌症的ACEIs不能耐受的NSTE-ACS患者建议使用ARBs。(CORI, LOE A)

对于无明显肾功能不全和高钾血症，接受ACEI和 β-受体阻滞剂的最佳药物治疗以及心力衰竭LVEF<40%的NSTE-ACS患者，建议使用醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）(COR I,LOE A)

NSTE-ACS患者不建议联合使用ACEI和ARB。(COR III, LOE A)

 

降脂治疗

他汀或他汀/依折麦布建议用于住院期间无禁忌症的所有NSTE-ACS患者。(COR I, LOE A)

NSTE-ACS患者的LDL-C目标值为<70 mg/dL。(COR I, LOE B)

对于合并糖尿病的NSTE-ACS患者LDL-C目标值<55 mg/dL。(COR IIa, LOE B)

抗血小板治疗

阿司匹林

如无禁忌症，NSTE-ACS患者均应口服阿司匹林首剂负荷量300mg(未服用过阿司匹林的患者)并以维持剂量100 mg／d。(COR I, LOE A)

 

P2Y12受体抑制剂

对于无禁忌症，接受有创或药物治疗的NSTE-ACS患者，建议替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2次／d维持)或氯吡格雷(300～600mg负荷剂量，75 mg／d维持)且优先选择替格瑞洛。(COR I, LOE B)

普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg/d维持）仅用于无禁忌症行PCI的NSTE-ACS患者。(COR I, LOE B)

对于出血风险增加的患者，可考虑氯吡格雷而不是替格瑞洛或普拉格雷。(CORIIa, LOE C)

若出血风险增加行PCI的NSTE-ACS患者，可考虑普拉格雷减量（20mg负荷剂量，3.75mg/d维持）。(COR IIb, LOE B)

在诊断性血管造影前予以普拉格雷预处理不建议用于NSTE-ACS患者。(COR III, LOE B)

 

GP IIb/IIIa受体拮抗剂

GP IIb/IIIa受体拮抗剂可作为NSTE-ACD患者PCI期间处理大血栓负荷或紧急救助血栓并发症的辅助治疗。(CORIIa, LOE B)

NSTE-ACD患者不建议冠脉造影前常规使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。(COR III, LOE A)

抗凝治疗

若无禁忌症，无论最初有无有创操作，建议所有NSTE-ACD患者予以抗凝治疗。UFH或依诺肝素可使用。(CORI, LOE B)

UFH负荷剂量60IU/kg（最大4000IU）静滴速度12 IU/kg（最大4000IU/hr）并根据aPTT进行调整。(COR I, LOE A)

依诺肝素每隔12h予以1mg/kg皮下注射。对于CrCl <30 mL/min的患者可每天使用低于1mg/kg剂量的依诺肝素皮下注射或使用UFH。(COR I, LOE B)

 

NSTE-ACD患者，磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射持续8天或直至行PCI术。(CORIIa, LOE B)

如果PCI时使用磺达肝癸钠，可额外予以UFH或比伐芦定抗凝治疗以降低导管相关血栓的风险。(COR IIa, LOE B)

 

对于要求实施PCI的NSTE-ACD患者，比伐芦定可替代UFH。(COR IIa, LOE B)

血运重建策略

冠脉造影时机

对于血流动力学不稳、急性肺水肿、快速性或缓慢性心律失常和合并ECG动态改变的顽固性心绞痛的NSTE-ACS患者，应在24h内尽快进行冠脉造影。(COR I, LOE B)

 

血运重建治疗

对于能明确识别多支血管病变和罪犯血管的NSTE-ACS患者，应进行PCI尤其对于高风险患者(血流动力学不稳、急性肺水肿、快速性或缓慢性心律失常、罪犯血管堵塞的顽固性心绞痛)。(COR I, LOE C)

多支血管病变的NSTE-ACS患者，心脏团队应该分享决策做出血运重建策略。(CORI, LOE C)

 

PCI策略

NSTE-ACS患者，冠脉造影、经验丰富者PCI和桡动脉高容量时建议桡动脉入路。(COR I,LOE A)

NSTE-ACS患者行PCI建议使用新一代DESs。(CORI, LOE A)

 

CABG时机

对于不稳定的NSTE-ACS患者，可行急诊CABG无论抗血小板治疗如何。(COR IIa, LOE C)

 

对于稳定且需要CABG的患者，可在治疗稳定和DAPT中止数日后进行CABG。(COR I, LOE B)

选择性CABG的患者，术前替格瑞洛至少停用3天，氯吡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天。(COR I, LOE B)

长期管理

二级预防的药物治疗

若如禁忌症，ACEI(或ARBs)、β-受体阻滞剂、他汀（他汀/依折麦布）在NSTE-ACS患者出院后应持续使用。(COR I,LOE A)

阿司匹林（100mg/d 维持）应无限期应用于NSTE-ACS患者。(COR I,LOE A)

 

DAPT持续时间

接受PCI：

若无出血并发症，接受PCI的NSTE-ACS患者，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。(CORI,LOE A)

NSTEMI合并高缺血风险的患者，DAPT的使用时间可长于12个月。(COR IIa, LOE B)

长程DAPT治疗长于12个月时，可考虑替格瑞洛60mg 2次/日。(CORIIb, LOE B)

 

接受CABG：

行CABG的NSTE-ACS患者，CABG后应重新恢复P2Y12受体抑制剂使用至12个月的DAPT治疗。(COR I, LOE B)

接受药物治疗

接受12个月药物治疗的NSTE-ACS患者，优先使用替格瑞洛以替代氯吡格雷。(COR IIa, LOE B)

普拉格雷不建议用于NSTE-ACS患者的药物治疗。(CORIII, LOE B)

 

缺血和出血风险增加的相关因素

如果出血风险高于12个月DAPT的获益，那么可考虑早期终止P2Y12受体抑制剂治疗。(COR IIb,LOE C)

DAPT评分可用于评估延长DAPT治疗的获益情况。(CORIIb, LOE B)

DAPT评分≥2分 延长DAPT；评分<2分 标准DAPT

 

合并房颤且CHA2DS2-VASc评分>2的NSTE-ACS患者，DAPT NOAC的三联治疗可持续1-6个月。(COR IIa, LOE C)

合并房颤高出血风险的NSTE-ACS患者。NOAC 氯吡格雷的二联治疗可替代三联治疗至12个月。(COR IIa, LOE B)

合并房颤的NSTE-ACS患者，1年后可停用抗血小板治疗且NOAC应无限期使用。(COR IIa, LOE C)

合并房颤高缺血风险或接受复杂PCI操作的NSTE-ACS患者,NOAC 氯吡格雷的二联治疗可长于12个月。(COR IIa, LOE C)

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