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①在气管插管全身麻醉或在静脉复合麻醉+双侧眶下孔阻滞麻醉及局部浸润麻醉下进行。术区局部浸润麻醉使用1∶20万的肾上腺素与2%利多卡因20ml混合液。 ②切口及鼻背隧道制备。采用双侧鼻孔边缘经鼻小柱“W”或“V”形切口。切开皮肤，掀起皮瓣后，清晰显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。向上至鼻骨与侧鼻软骨交界处，紧贴鼻背软骨和鼻骨骨膜锐性分离鼻背隧道达黄金点。置入内镜，显露隧道上部的鼻骨以确认为鼻背骨膜下(图1)无错层分离和假道形成。将内镜下移，剪断对仍附着在隧道内的纤维束带或结缔组织条索(带)，见图2，消除纤维束带阻挡，形成适宜的置入腔穴。取出内镜，在专用拉钩牵引下显露骨膜下腔穴，置入鼻模，对隧道内仍存有纤维阻挡者需重新进行内镜检查予以消除，对鼻模外形不合适者可再进行重塑，直至成形满意。 ③鼻中隔软骨切取。分离两侧穹窿间纤维连结，从两侧鼻翼软骨内脚间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧沿软骨膜下做上下平行分离。用鼻中隔扩张器将两侧部分分离的黏软骨膜撑开，置入内镜，在镜下剥离软骨膜，使鼻中隔软骨充分显露在人为形成的工作空间中，可显露中隔软骨、筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(图3,4)。在鼻中隔软骨尾部1.0cm以下剥离处用刀切透软骨，然后再用刀由切口切向后上方，达筛骨垂直板，最后在鼻中隔软骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切达梨骨处，此时可将大部分中隔软骨切开。最后用D形刀将切取的鼻中隔软骨从筛骨垂直板与梨骨连接处离断(图5)，取出所需大小的鼻中隔软骨块。术中在尽力保护鼻黏膜完整的同时，要注意鼻骨下端到前鼻棘连线以前的软骨不能任意切除。切下的软骨片一般需达2.0cm×2.5cm，浸入抗生素盐水中备用。用内镜观察鼻部黏软骨膜是否有出血，筛骨垂直板、梨骨连接处及腭骨嵴离断部有无尖锐骨刺(图6)，充分止血和去除锐利骨尖后，鼻腔内以相等压力填塞棉球填压鼻中隔两侧，使中隔与软组织贴合并防止鼻腔出血。 ④鼻中隔软骨的制备及软骨移植鼻尖成形。将切取的鼻中隔软骨制备成“L”形软骨片，长臂放置在鼻中隔软骨顶侧并缝合固定，下端延伸到鼻翼软骨穹窿之间，再与两侧鼻翼软骨穹窿缝合固定。使鼻尖前移延长。“L”形软骨的短臂作为鼻小柱中间支撑杆，将鼻翼软骨内侧脚缝合固定在支撑杆上，可适度抬高鼻尖。为获得更好的鼻尖外形，可以根据需要将剩余软骨片行盾形或帽状软骨移植，软骨不足可切取耳软骨补充。 ⑤假体隆鼻。挤出鼻骨部隧道内的积血，在分离制备大小适宜的鼻背骨膜下隧道内，将雕刻塑形好的鼻假体置入鼻背骨膜下隧道内，植入体上部置于鼻根部鼻骨表面, 下端与鼻中隔末端上方固定, 直接顶住前移鼻翼软骨后缘，稳定前移延长的鼻尖。 ⑥缝合及鼻部外固定。将鼻尖鼻小柱皮瓣在无张力状态下，覆盖在鼻尖部缝合固定，两鼻孔内填棉球，应用胶布粘贴固定，再用热塑板加温软化后依鼻背外形制成鼻夹板，做可靠固定。 ⑦术后处理。术后鼻部周围冷敷4、5次, 每次20min; 术后12~24h 局部换药, 取出鼻腔内填充的棉球,清洁伤口;切口部位涂抗生素软膏，常规给予抗生素3~5d，术后7d 拆线并去除外固定鼻夹板。 鼻假体隧道的制备 假体偏斜是鼻成形术后常见并发症，发生率为3%。其原因之一是假体就位不良。主要为：①错层分离致假道形成。鼻背由骨性支架和被覆其上的软组织组成。生物力学的研究表明，理想的隆鼻隧道制备最好在鼻背骨膜下，鼻背骨膜在张力强度和弹性应力及伸缩应力等方面都优于鼻背筋膜。若分离层次过浅(鼻背皮下或鼻背筋膜下)，出现错层分离则形成假道。假道内覆盖在置入体上的软组织较薄，张力小，固位力差，鼻模位置不稳定，容易产生歪斜。②纤维束带阻挡。隧道下中部往往存在上下相连而四周游离的纤维束带，尤其在鼻骨与侧鼻软骨交界区。在错层分离产生的假道内纤维束带更为明显。若分离空间不足，局限性纤维束带对植入体的正确就位显然是一种纤维束带性阻挡，假体受阻移位在所难免。③置入腔穴大小不匹配。腔穴过大置入体不稳定，过小则不能完全就位。
传统的鼻成形术一直采用盲视下制备隧道，对所形成隧道的解剖层次是否准确和是否存在隧道内纤维束带阻挡以及置入腔隙是否适宜缺乏客观评判。应用内镜技术不仅可使隧道制备可视化，而且更趋完善，其优势表现为：①可确保隧道制备的解剖层次准确。隧道底部的上端为鼻骨，下端为侧鼻软骨和鼻翼软骨内侧脚，内镜下解剖结构一目了然，解剖层次的判断准确。②纤维阻挡的去除。在内镜观察下，很容易发现附着在隧道中的纤维结缔组织条索，及时消除可使置入腔隙的分离更加完善，完全避免了置入体因软组织阻挡而致使位置不当引起的术后鼻轮廓继发畸形。另外，内镜下对隧道腔隙内附着的纤维条索筋膜的切割准确可靠，确保了置入鼻模的正确就位。尽管假体就位不良受隧道制备和假体雕刻及操作技巧等诸多因素的影响，但隧道制备不佳当属其首。本研究结果表明，错层分离所致的假道形成和纤维束带阻挡问题，可以通过内镜技术予以克服，但植入腔穴大小不匹配仍是一个棘手问题，需进一步研究加以解决。
鼻中隔软骨的切取 自体软骨移植是鼻轮廓整形的常用术式，其中鼻中隔软骨是最佳的鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的理想材料。传统的鼻中隔切取术是在盲视下或前鼻镜下操作完成的，受视野、照明等因素的限制，只能凭个人经验和感觉切取，不能保证充分切取整块的鼻中隔软骨。尤其对高位和深在的部位（如中隔软骨骨结合部）合理切取软骨较为困难，对中隔软骨偏曲明显者获取恰当大小的软骨难度更大。切取软骨过多可使鼻部承受外力的作用大大减弱，甚至塌陷影响外观与通气功能。软骨切取过小，不能满足鼻尖重塑的软骨移植量，手术效果欠佳或被迫中转手术。另外，因鼻中隔软骨质薄而脆，力度掌握不当，容易切透对侧黏骨膜，导致出血或穿孔，甚至折裂而致废。内镜辅助鼻中隔软骨切取有以下优点：①与隆鼻为同一切口。鼻中隔软骨的切取入路就在隆鼻切口的路径内，不另增切口，更不会发生术中切口延长及黏膜撕裂。②视野清晰。鼻中隔上方与上鼻甲相对处是嗅觉神经末梢最丰富的区域，向后上过度剥离黏软骨膜，可致黏软骨膜撕裂，术后出现嗅觉部分丧失；另外，软骨下方与骨性鼻中隔交界处常有巨突型或嵴突型偏曲，易出现黏软骨膜撕裂，在内镜显示器直视下操作，可以清楚地从黏骨膜下看清切取的鼻中隔软骨及相邻骨组织，剥离黏软骨膜和黏骨膜时，可清楚看到剥离子所到之处的走行和深度，防止穿破鼻中隔黏膜。③软骨切取恰当。内镜下能清楚看到鼻中隔软骨与鼻骨连接、筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴的结合处，能轻易将黏软骨膜和黏骨膜分开，显露这些结构，切取范围可精确选择。④保留部分鼻中隔软骨(L形支架)可靠。鼻中隔软骨是鼻尖软骨移植重塑的理想材料，切取时一定要保留10mm背部和尾部的L形支架，才能维持鼻的承受力，过度切取鼻中隔软骨可影响鼻的支撑，出现鼻背塌陷和鼻尖退缩。内镜下切取软骨能做到有的放矢，L形支架的保留可靠，避免了医源性意外损害的发生。⑤骨尖或骨刺的去除。中隔软骨切取后有时会在筛骨垂直板、梨骨及腭骨嵴出现骨尖或骨刺，用内镜不但可以观察到中隔软骨切取后的创面有否出血，而且还会发现是否存在锐利骨尖或骨刺，若有可在充分止血后用球钻去除锐利骨尖或骨刺，可有效防止中隔血肿和中隔黏膜穿孔等医源性次生伤害。⑥创伤小。尽管手术部位深在，但在内镜下操作，解剖层次清晰，手术损伤范围少，可有效缩短手术时间。
由于鼻部轮廓的形态特殊，自然鼻腔的腔隙不够广阔，手术时仍需要一个人为的操作空间，所以通道切口并不比开放手术的切口小多少，但内镜辅助手术的目的是减小求术者的手术创伤，而不是单纯地追求小切口。可靠的手术效果和微小的组织结构创伤才是微创外科追求的目标，切口的大小不是衡量微创的唯一依据。另外，在熟练掌握内镜辅助技术之前术者有一个学习过程，内镜辅助鼻成形术也一样，在学习的早期，手术时间会稍长，以后逐渐接近或短于常规开放手术。
现代外科的一个明显特点是治疗手段的多样化和微创化。科技创新带来层出不穷的新方法、新途径、新思维，使医师有了更多的适宜选择，也使患者在获得同样或更佳疗效的同时，承受最小的创伤。当今，鼻成形术多采用开放术式，尽管这一入路对鼻轮廓重塑有许多便利之处，但其不足也越来越多地显现出来，如手术时间长，创伤大，而且还破坏了鼻结构的稳定性，因而传统的闭合术式也有了回归趋势。在内镜辅助下，通过闭合切口完成开放操作，这也是内镜辅助鼻成形术面对的挑战之一。 |
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