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目前各学科对单病种的诊治都有标准的临床路径可寻，虽然整形美容外科有诸多特殊因素存在，包括在同一原则下的多术式合理存在等。但我们也应尽可能总结与提出相对规范的治疗模式、方案与常规，更有利于患者的利益最大化以及年轻医师的不断成熟。笔者通过大量文献复习，以及根据自身点滴经验来谈谈对下睑年轻化手术路径粗浅的看法与观点，与同道们交流，供同道们参考。 2011年，Rohrich 等提出了颇具影响下睑整形术的5个基本步骤：颧部脂肪移植、眶隔脂肪去除、眼轮匝肌支持韧带（orbicularis retaining ligament, ORL）松解、外眦固定、睑缘微量皮肤切除。之后，Collar等又比较全面直观地将下睑整复术的临床路径进行了总结。现对其中5个方面的路径选择以及有关术式的具体问题作一分析。 有关手术入路选择 早在1969年，TD Rees报道的肌皮瓣方法一直沿用至今，且应用广泛、有效、易掌握。但随着时间的推移，出现了下睑移位、眶周空虚、眼轮匝肌萎缩等并发症。1924年，J Bourquet发明了结膜入路法，由P Tessier在1973年推广应用，但其存在不能去除多余皮肤和肌肉的不足。 传统的肌皮瓣法被认为，由于广泛的剥离或离断眼轮匝肌，使其失去神经支配而致其萎缩，而且下睑中层的损伤可致瘢痕形成，致下睑移位。但视野显露充分，在下面提及的支持韧带松解、眼轮匝肌悬吊以及中面部提升手术中可方便操作，且剥离损伤程度是可控的，眶隔脂肪的显露与去除也无须大范围剥离眼轮匝肌，可使损伤降到最低。而且，皮瓣法可使肥厚的肌肉部分舒平。由于刺激了真皮，进而使下睑皱纹更易去除，这一点优于肌皮瓣法。结膜入路的术式也在不断地改进，Kim 和Bucky提出了在结膜入路基础上的微量皮肤去除方法，即完成结膜入路相关操作后再做下睑缘切口，小量去除下睑皮肤，而不做任何剥离以保护眼轮匝肌的完整。 但笔者对多数下睑手术采用了眼轮匝肌悬吊技术，故主张皮肤切口入路，以减少两种入路的繁琐，而且术中复合多种术式与操作，最终使下睑“V”形、“Y”形畸形消失是关键，入路选择更与个人经验与操作熟练程度有关，并非一成不变。 有关眶隔脂肪的处理 1995年，Hamra提出了保留脂肪的眶隔重置以及弓缘释放术。之后，众多学者认为，睑袋的形成并非脂肪增多，而是支持结构的薄弱与松弛，因此，发明了诸多保留脂肪，加固眶隔的术式。2008年，Darcy等提出，随着患者的年龄增长，下睑以及眶隔脂肪的容量均增加，这就为术中需去除脂肪提供了依据。笔者认为，两种观点的矛盾并非至关重要，重要的是把握一个度，较大的、明显的脂肪疝出还需要适量地去除，即使要做适量的脂肪移位与填充，量的掌握十分重要，而主要靠经验的积累。近两年的研究表明，下睑眶隔内侧脂肪团富含干细胞，因此，随年龄增长有更加突出的趋势，而中间与外侧则相反，呈现不同程度的萎缩，这也是下睑缘中外侧易出现空虚感的原因之一，故在去除脂肪时内侧可考虑适当多去除。 有关眶颧沟的结构与整复 眶颧沟（orbitomalar sulcus）畸形的整复越来越受到关注，它的内1/3即为泪槽（tear trough）、鼻颧沟（nasojugal sulcus）、中外侧的睑颊沟（lidcheek junction或palpebromalar groove）。目前学者认为，眶颧沟的主要成因是由于眶隔脂肪的脱垂、ORL以及眼轮匝肌，将皮肤固定在下眶缘下方的上颌骨及颧骨表面，以及颊部的下降和沟下容量的缺失所致。眶颧沟的整复可以说在下睑年轻化手术中占有重要地位。 对于泪槽的形成，最近的研究认为主要与睑部眼轮匝肌与其在上颌骨的起点连接广泛紧密有关。对其整复方式很多，同时也存在一定的争议。目前多数学者认为，脂肪转移与游离脂肪移植是解决泪槽畸形的有效手段。Hamra通过保留眶隔脂肪和弓缘释放的方法来矫正泪槽及睑颊沟的畸形。弓缘释放的本质是眶隔脂肪转移的方式之一。Hidalgo采用结膜入路法，以保护眼轮匝肌，先将认为多余的脂肪去除，之后再行脂肪转移，同时行皮瓣法去除多余皮肤，必要时行外眦固定术。谭军等则采用保留眶隔内脂肪囊膜的方法，直接将其牵拉缝合固定在鼻外侧筋膜以及眶下骨膜上，获得了良好的修复效果，而且尽可能地保留了脂肪组织的血运，确保了容量的稳定。笔者在适应证选择正确的前提下，也常应用此方法，因其简单易于操作，损伤小。 游离脂肪移植也是有效的治疗手段，但移植的层次和数量，包括取材以及操作经验都会影响效果和满意度。Massry和Azizzadeh在脂肪移植矫正眶颧沟方面积累了丰富的经验，认为泪槽处皮肤一般均菲薄，不易注入过多脂肪，主张1.0～1.5ml即可，而睑颊沟则可注入3.5ml；并主张同时在中面部也适当地填充脂肪。对于脂肪的来源，多数学者认为,还是选取眶周以外的脂肪，特别是在眶周脂肪较少的情况下。按照术中体位方便取材的原则，Carraway认为侧臀以及大腿是最适宜的部位，由于该处脂肪致密、细胞多，所含油脂量较少。对于移植脂肪的转归，Meier 等通过三维成像技术观察有31.8%的移植脂肪存活16个月之久，而有近24%的修整率。最近的调查也显示，术后3年的满意率为86.4%，效果十分理想。对于植入脂肪的方式，Carraway则采用皮肤切口，先行去除多余的脂肪，分离眼轮匝肌下筋膜至眶缘，而后向眼轮匝肌内注入脂肪，此方法可避免因脂肪注入皮下而造成局部不平整。Rohrich 等在5步下睑成形术中并未提及脂肪移位与脂肪移植，认为在骨膜上平面分离ORL后，眶隔内脂肪的尾部以及脂肪球可以自由流向颊部，并且认为外眦固定术在协助矫正泪槽畸形方面起着至关重要的作用。有学者十分赞同该观点。 笔者认为，术中较彻底的分离眼轮匝肌在上颌骨的止点后，瞬间可以看到以及触摸到泪槽的消失，再辅以眼轮匝肌的悬吊和外眦固定术，可以更好地改善、矫正泪槽畸形，此方法特别适用于该处皮肤较薄的病例。而对于皮肤较厚者则建议去除部分脂肪和脂肪转移，以及颊区脂肪注射。但在分离以及转位的过程中，一定要注意保护面神经颊支水平分支、内眦区血管以及下斜肌。最近已经有术后出现短暂振动幻视的病例报道。对于睑颊沟的整复，ORL的松解是必不可少的，松解后将眼轮匝肌插入其中以抚平睑颊沟。值得注意的是，外侧区骨膜较厚，一般不宜分离，否则亦有损伤面神经的危险。Schllier采用CO2激光行下睑脂肪去除以及ORL的松解，这一点笔者十分赞同，它的精确性及微创伤明显优于使用单极电凝。 有关眼轮匝肌悬吊及外眦锚着术 1979年，JE Adamson首先提出了眼轮匝肌悬吊的概念，Carriquiry 等将其应用到下睑整复术中。这一术式的应用，不仅可以使下睑年轻化的程度得到进一步改善，更有助于预防和纠正下睑退缩以及睑外翻。近年来，Zoumalan 等采用内切口去除眶隔脂肪而不行脂肪移位，再行皮肤切口，形成皮瓣和眼轮匝肌瓣，ORL予以保留；在睑缘下切除一条眼轮匝肌后，将其悬吊至侧眶缘骨膜并去除多余皮肤，此方法效果显著。笔者经数十例观察认为，老化的眼轮匝肌菲薄是造成眶隔支持结构薄弱的原因之一，因此，在距睑下缘5mm左右行弓状分离眼轮匝肌，斜向上提紧时形成三角形肌瓣，将其固定后，部分眼轮匝肌会发生重叠，不仅可以加固眼轮匝肌，而且也有助于形成“卧蚕”形态，并尽可能保留眼轮匝肌的完整。 目前学者认为，外眦锚着术（lateral canthal anchoring）是维持眼球位置、眼睑功能以及预防和校正下睑移位的有效手段。它又分为非松解性（外眦固定术）以及松解性（外眦成形术），后者需行外眦切开和缩短眼睑。邢新和黄勇首先引用此概念，将其翻译成“外眦锚着术”，并结合Hamra术式修复下睑退缩的患者，取得了良好的效果，而且是根据下睑水平方向是否松弛来选择锚着术的种类，存在则行成形术，否则行固定术。在下睑年轻化手术中，固定术较为常用，由Flowers在1993年首先提出，目前得以广泛应用。Rohrich 等经过50例下睑整复术认为，眦固定术是不可缺少的操作步骤，无需行脂肪移位和游离脂肪移植，单独使用该技术就可达到预期效果，并提出在Patipa所描述的3个下睑塑形重要因素中，与颊部提升及脂肪填充相比，眦固定术更显重要性。进而有学者提出，若回退实验阳性、牵拉实验大于10mm，则是行外眦固定术的有力指征。近年来，有学者采用超脉冲CO2激光经结膜手术入路，再在外眦行小切口的“迷你睑板条技术”行眦固定，经410例观察效果确切。 2005年，王炜首次提出了眼轮匝肌筋膜韧带（fascialigament of orbicularis oculi）这一概念，它存在于睑部眼轮匝肌外侧部分的内层，此韧带的结构、位置与ORL不同，经过大量的临床病例验证，术中若彻底分离松解此韧带，可以获得肌皮瓣乃至面颊部更大的提升，效果更为显著。 笔者认为，眼轮匝肌筋膜韧带松解以及眼轮匝肌悬吊术可以作为下睑年轻化手术的常规，再视下睑水平向松弛程度来选择不同种类的外眦锚着术，以取得最佳效果。 有关下睑细小皱纹 在完成下睑整形术后经常会发现皮肤表面的细小皱纹，部分影响年轻化的综合效果。在国外，激光与化学剥脱较为常用，甚至结膜入路手术后，可作为常规处理下睑皮肤细小皱纹的方法。而国人由于色素沉着问题还须慎重，但点阵激光（10600nm，2940nm）已开始在临床上广泛应用。笔者通过观察认为，它是下睑年轻化手术十分有意义的补充治疗，效果十分理想。最新的报道证实，下睑的衰老从病理学观察系真皮纤维密度的降低，而与表皮、真皮厚度以及上皮角的多少无关。因此，可以刺激真皮纤维增生与促进其有序排列的方法均可改善，如使用聚能超声可以改善轻、中度下睑皱纹。而Paolo 等观察发现，在下睑皮下注射CO2气体可以减少下睑细小皱纹，特别是中内1/3皱纹，但临床上下睑中内1/3细小皱纹较难消除。该技术也有助于消除黑眼圈，主要原因是增加了局部血液循环和一些诸如血管内皮生长因子的合成。另一项最新研究发现，Ⅱ胶原酶消化的脂肪细胞移植亦可以消除下睑薄皮肤的黑眼圈。这些方法均有待于今后在临床中进一步证实与应用。 下睑塑形与中面部年轻化 下睑区与中面部的关系十分密切，单独解决任何一方均达不到理想的综合效果。中面部年轻化部分包含了下睑整复手术。中面部的提升不仅可以预防和纠正下睑退缩与移位，而且中面部脂肪容量的提升可以缩短下睑的纵向距离，维持正常的下睑形态。Punthakee 等通过颞部小切口行颧脂肪垫悬吊以及骨膜下除皱缩小了下睑距离，同时应用内镜行眦固定术，取得了良好的下睑年轻化效果。Chaiet和Williams最近采用内镜技术行骨膜上中面部提升及眦固定术来辅助完成下睑年轻化以及矫正下睑退缩，取得了令人满意的效果。 笔者认为，下睑松弛延长以及不饱满的一部分原因系中面部结构下垂与萎缩，因此，术前评估至关重要，若存在明显的颧袋、颧点下移、鼻唇沟加深，则需首先矫正下面部的下垂与容量不足，再辅以其他下睑术式，这是明智的选择。 综上所述，有关下睑年轻化手术近年来已经产生了观念上的转移，既往多注重提升、收紧和切除，而现在更关注面部脂肪的选择性处理，支持结构的选择性松解和众多恢复，以及改善眶周轮廓的技术。虽然，我们总结了下睑年轻化的临床路径，但仍需具体问题具体分析，不可完全照搬效仿，完美的效果往往是多种方式的有机结合，而且也同医师的手术操作技巧、经验和习惯密不可分。我们共同的目的是尽可能消除眶颧沟，恢复年轻人的下睑质地、轮廓和饱满度。 |
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