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手术方法 采用1∶20万盐酸肾上腺素+2%利多卡因注射液行局部浸润麻醉。 ①标记睑袋下界，即泪槽、睑颊沟的位置。并于睫毛下方2mm设计平行于睑缘的皮肤切口，内侧端距内眦垂线5mm，外侧端超越外眦垂线10mm。 ②切开皮肤至眼轮匝肌表面，在此层次向下稍作分离越过眼台下缘后再全层剪开眼轮匝肌，以保留眼台形态和厚度，其后在眼轮匝肌与眶隔之间分离形成肌皮瓣，直至眶下缘。向下牵拉肌皮瓣，显露松垂膨隆的眶隔结缔组织及眶下缘（图1）。 ③锐性分离附着在眶下缘骨膜上的眶部眼轮匝肌，使肌肉与骨膜之间形成宽约5mm，并与睑裂等长的腔隙。 ④向下轻轻推挤松垂的眶隔及其包裹的眶隔脂肪，使其在眶下缘下方折叠形成眶隔脂肪疝，以上方的眶隔保持适度张力且平坦无膨隆为宜（图2）。以5-0普通缝合线，采用水平褥式缝合法将位于眶下缘平面的双层眶隔（疝环口）固定于眶下缘的骨膜上，疝囊填充于眶下缘的骨膜肌肉间隙内（图3～5）。 ⑤向外上轻度牵拉形成肌皮瓣，同时嘱患者睁眼尽量向上看，划线标记多余的皮肤并予以切除。将肌皮瓣外眦部的肌缘断端缝合至眶外缘的骨膜上，使眼轮匝肌被牵拉至外上方悬吊下睑。 ⑥用7-0单丝尼龙线间断缝合皮肤切口，同法操作对侧下睑。术毕，下睑予以纱布包扎，轻度加压。⑦术后冰敷12h，24h换药，48h去除敷料，口服抗生素3d，7d拆线。
袋研究的相关进展 睑袋整复术从发明伊始，就伴随着关于眶隔脂肪去留的争论。从最初学者认为的眶隔脂肪过多是主因而必须去除冗余，到20世纪80年代后期认为的下睑支持结构松弛薄弱是主因而主张保留与利用眶隔脂肪，再至近5年来随着影像解剖学的进展，眶隔脂肪容量随年龄增加，脂肪膨胀是睑袋主因的观点又渐渐受到重视，而切除眶隔脂肪的必要性也被再次提及。由此可见，一味地切除或保留眶隔脂肪都有失偏颇，唯有细化睑袋的分类，制定个性化手术方案才能实现术后效果的最优化。当睑袋同时合并泪槽和睑颊沟时，术前的评估就更显重要。沿眶下缘内侧半和外侧半出现的弧形凹陷或沟槽，被分别称为泪槽和睑颊沟，两者的分界为瞳孔正中垂线与下眶缘的交点。两者的显现使人显得衰老和疲惫，因此是许多寻求面部年轻化治疗的患者希望解决的主要问题之一。结合Hamra术式的经验，从睑袋整复的患者中，筛选出眶隔薄弱、眶隔脂肪松垂明显的少数患者，以眶隔脂肪疝折叠缝合来代替弓状缘释放及眶隔重置步骤，将需要切除的多余眶隔脂肪以疝囊的形式转移并固定至眶下缘需要填充的部位，从而达到一举两得的效果，在尽量保存原有解剖结构的基础上恢复了下睑正常形态。同时，常规应用眼轮匝肌悬吊拉紧提升下睑，既预防了术后下睑退缩又达到了颊提升的中面部年轻化效果。
隔脂肪疝折叠缝合的根据 ①通常所称的眶隔脂肪“疝出”，意指松垂的眶隔、肌肉或皮肤不能有效约束脂肪膨胀而形成隆起的过程，并非真正的张力疝。笔者采用的方法是利用眶隔止于眶下缘骨膜的特点，使其包裹着眶脂肪在下方折叠，缝合固定双层眶隔（疝环口）后即形成了完全意义上的“疝”，但不可还纳，从而限制了“疝出”的眶隔脂肪并重置了眶隔。 ②术中疝环口采用3、4针水平褥式缝合收紧，并固定于眶下缘骨膜，使其处于部分结扎的半开放状态，即使固定点上的眶隔脂肪被缝线结扎致血流阻断，但固定点间仍有足够的空隙供包裹着血管的眶隔脂肪通过。因此，疝囊中眶隔脂肪可视为带蒂移植而非游离移植，从而避免了术后因脂肪吸收而导致泪槽、睑颊沟复现的可能。本组随访病例中未出现复发也证实了这一点。 ③标准Hamra术式中的眶隔重置步骤需将游离的弓状缘连同释放出的眶隔脂肪间断缝合至眶下缘骨膜上，但单纯的脂肪组织易被缝线切割，造成眶隔脂肪回缩，导致泪槽及睑颊沟重新出现。而笔者采用的方法中，眶隔脂肪由眶隔结缔组织完全包裹，水平褥式缝合的张力由眶隔传递至脂肪组织，无切割效应，因此，固定更为牢靠。而对于眶下缘眼轮匝肌与骨膜间隙的填充而言，成袋状的眶隔脂肪疝囊比单层的弓状缘及其附带的少量脂肪组织的填充效果更明显，因此，对泪槽及睑颊沟的矫正更加确切。 ④Hamra术式中的弓状缘释放步骤需要沿眶下缘切开眶隔，以释放内部的眶隔脂肪用于填充或去除，操作过程中需仔细止血并小心避免损伤下斜肌。止血不彻底会导致术后血肿甚至球后血肿，给患者带来痛苦，严重影响手术效果。而下斜肌被损伤则会出现一过性或持久性的复视。笔者应用的眶隔脂肪疝折叠缝合法保留了眶隔的完整性，避免了眶隔内的操作和出血，缩短了手术时间，减少了损伤，使术后组织水肿轻，恢复快。同时，折叠缝合后的残留眶隔与Hamra术式中被重置的眶隔具有同等的张力，可以达到平坦紧致的效果，并约束其内的眶隔脂肪再次膨出。 ⑤现有资料表明，眶隔脂肪膨胀疝出程度与泪槽、睑颊沟深度往往呈正相关，因此,可形成疝囊（以剩余眶隔平整紧致为标准）的眶脂肪量与眶下缘所需要填充的体积也呈正相关，这使得该方法既符合整形外科以余济缺的操作原则，又具有普遍适应性。 ⑥眶隔脂肪下移超过眶下缘8mm以内不会导致下睑外翻、退缩或影响眼外肌协同运动，而8mm的距离足够折叠形成疝囊。 ⑦术中疝环口与骨膜的固定缝合会形成新的线性凹陷（图4，5），但与泪槽及睑颊沟的形成机制并无可比性。术后随访证实，其凹陷程度经皮肤、肌肉等软组织覆盖后并不足以显现于体表。
手术操作要点 ①该术式仅适用于眶隔薄弱，眶隔脂肪疝出、松垂明显，可形成囊袋的患者，但术前需仔细评估患者的睑袋及泪槽、睑颊沟的程度。若术中发现眶隔松垂程度不足以形成用于填充的疝囊，则行弓状缘释放，采用标准的Hamra术式，避免眶隔过分牵拉引起术后下睑退缩或外翻。 ②行折叠缝合时，需轻轻推挤松垂的眶隔及膨出的眶隔脂肪，利用眶隔脂肪的半流动性向下驱赶，使眶隔折叠并包裹着眶隔脂肪形成超出眶下缘的疝囊，并用刀柄或镊子将构成疝环口的双层眶隔抵在眶下缘中央，以限制眶隔脂肪还纳。由于眶隔下缘增厚作为弓状缘融合于眶下缘骨膜，因此，疝环平面形成并固定于此处骨膜最为牢固，并可以确保所形成的疝囊能够完全用于填充先前剥离出的眶下缘肌肉骨膜间隙。此外，判断残留眶隔脂肪的膨出情况和眶隔松紧也尤为重要，以眶隔平整、张力适度、轻压眼球后眶隔脂肪不疝出为宜。反复调整确定合适的疝环口平面后，沿此平面从中点向两侧做水平褥式缝合，确保既可限制脂肪还纳又能将疝环固定于眶下缘骨膜上。缝合3、4针为宜，平均分布针距，使眶隔脂肪中包裹的血管仍有部分可通过针距，避免绞窄缺血导致疝囊中的眶隔脂肪吸收。 ③术后即用胶布将切口下缘的下睑皮肤向上方牵拉,粘着固定,使切口在无张力下愈合,有助于减轻瘢痕形成。
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