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中医诊断依靠的是“望闻问切”，我们经常说“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，这四种诊断方法是有次第的。 望诊分三个层次，看形、看色、看神，看神最难。望诊学好了，一望而知病情，那真是神妙无方，然而望诊也是最难学的。闻诊，闻是听的意思，以“宫商角徵羽”五音为基础再细分为二十五音，看病人发声的语调在何区间，以判断体质，知晓脏腑病情。问诊，就是与病人一问一答，以了解症状、病因、发病过程，问诊看似简单，其实大有门道。问诊功夫好，三言两语就能抓住疾病的关键，找出病因，不会问的人，问答半个多小时，仍是不得要领，心中茫然。所以说“问而知之谓之工”，工是专业的意思，问诊的水平可以看出医生是否专业。 最后是切，切就是诊脉，脉诊放在最后一步，有一种确认的意思。之前的望、闻、问都没有直接接触病人，这样病人的身体状态就没有受到干扰，尽可能如实地反映出来。然而还不放心，医生还要以手去接触病人，确认脏腑气血的情况，最终确认自己的判断。脉诊与前三者相互参照比较，最终得出病因病机，于是诊断完成。 没有接触中医的人，首先觉得中医诊脉非常神奇，不可思议，实际上在中医人看来，脉诊是基本功，有了这个功夫去做诊断，只是“切而知之谓之巧”，技术到位，巧妙而已。只要去了解诊脉的原理，方法，就会明白，这是一套相当科学有效的诊断技巧，并不神奇，并非不可思议。 将手指搭在病人的寸口部位，感受脉搏以诊断病情，这一方法似乎起源很早。手腕处“寸口”之名的由来，一般认为是手掌到桡骨茎突有一寸的距离，因此叫寸口。我对这个说法表示怀疑。 问题就在“寸”这个造字，起初是什么意思。作为长度单位，其义当不会很早。夏商两代渺而难考，西周的金文已出现“寸”字。 这个字的主体是手，那一个短横指向手腕。很明显，寸是个会意字，那一横所指的部位即为寸的本初含义。《说文解字》云：“寸，十分也。人手却一寸，动脉谓之寸口。”手掌内侧往下一寸，动脉搏动处谓之寸口。应当这样理解，寸字的本义是指中医诊脉的寸口，之后才衍生出长度单位的含义，一寸等于十分。今天我们认为中医寸口名称的来源是因为其在一寸的位置，显然是本末倒置了。 提到这个，主要是为了说明中医诊脉的起源相当古老，应当有三千年以上历史。 《周礼·天官·疾医》曰：“以五气、五声、五色眡其死生。两之以九窍之变，参之以九脏之动。”五气、五声、五色、九窍之变，是望闻问三诊之法，九脏之动，则是切脉之法。郑玄注云：“脏之动，谓脉至与不至。正脏五，又有胃、膀胱、大肠、小肠。脉之大候，要在阳明、寸口，能专是者，其唯秦和乎？” 《周礼》虽成书于战国时期，其述职官典章则多为西周遗制。医官诊脉“参之以九脏之动”，九脏之说亦见于《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》云：“三而成天，三而成地，三而成人，三而三之，合则为九。九分为九野，九野为九脏；故形脏四，神脏五，合为九脏以应之也。”此句也出现于《素问·三部九候论》而稍有不同。后世医家多言“五脏六腑”或“六脏六腑”，九脏之说甚有渊源，可与《周礼》参照，再次证明《黄帝内经》确为先秦之书。 实际上《素问》出现“九脏”之说，是为了阐述一种古老的诊脉法——三部九候。《三部九候论》云： 帝曰：何谓三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九，九分为九野，九野为九脏。故神脏五，形脏四，合为九脏。 这是一种古老的“遍诊法”，医者需诊头面、手、脚三部之脉，每一部又分“天地人”三个位置，共有九候，如图： 具体含义如下表 以九个位置的动脉进行诊断，虽然细致，也难免繁琐。三部九候之法通行之余，医家也在寻求简化的诊脉法。 比较这九处动脉，手腕桡动脉的寸口是最为适用的。为什么呢？依据前面“寸”字起源，寸口部位是最早被人类认识并用以诊断的。据说古罗马以及阿拉伯帝国的医生也会使用桡动脉，当代西医即使完全不懂中医也会利用桡动脉以测心率。中医呢，又有自己的一套理论，更加用心于此，所以寸口诊断的内涵越来越丰富。 不难推测，上古医家最早以寸口诊脉，，“寸”字才被发明。之后不满足于寸口，于是身体上较为重要的动脉都试着去切循诊断，逐渐积累了一套有效的经验，于是三部九候之法产生，在《黄帝内经》和《周礼》的时代，此法依然通行。这是人类认识事物处理问题，由简到繁的必然过程。然而，纷繁到一定程度，又会进入一个由博而返约的过程。 《黄帝内经》中已经在对切脉方法进行精简。《素问·六节藏象论》、《灵枢·终始篇》、《灵枢·经脉篇》、《灵枢·禁服篇》、《灵枢·五色篇》中都记载了“人迎寸口”诊法。人迎为足阳明胃经之穴，位于喉结两侧，诊脉处乃是喉结两边的颈总动脉。通过人迎与寸口的比较可以诊断病情。以《灵枢·终始篇》记载为例： 人迎一盛，病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳。人迎二盛，病在足太阳，二盛而躁，病在手太阳。人迎三盛，病在足阳明，三盛而躁，病在手阳明。人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。 脉口一盛，病在足厥阴；厥阴一盛而躁，在手心主。脉口二盛，病在足少阴；二盛而躁，在手少阴。脉口三盛，病在足太阴；三盛而躁，在手太阴。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴。溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。关格者，与之短期。 脉口即是寸口。人迎一盛，就是人迎的脉比寸口的脉大一倍。这种诊断方法具体怎么操作，似乎已经失传。至于寸口比人迎大两倍乃至四倍是否合理，等等，历代注家都有争论，我们不必深究。只需了解，人迎寸口诊脉法是古代医家删繁就简的一种尝试。这种尝试大约在战国后期就开始了，一直持续到汉代。 东汉张仲景在《伤寒杂病论》序言中批评俗医：“相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十。”揣摩其意，仲景提倡寸口与人迎、趺阳合参，使脉诊更加准确。趺阳脉位于足阳明胃经冲阳穴处，此处有足背动脉。《伤寒杂病论》中提到人迎脉极少，论述趺阳脉却达29处，对其相当重视。无论人迎还是趺阳，都属于足阳明胃经，两处都用以候胃气。中医诊脉极为重视胃气，两千年来皆是如此，称“有胃气则生，无胃气则死。”此一义留待后篇论述。 东汉的郑玄在注解《周礼·天官》中“疾医”条曰：“脉之大候，要在阳明寸口。”郑康成不愧是博学鸿儒，对医家之事也相当了解。这条注释可与《伤寒杂病论》序言合参。说明在东汉之时，诊脉主要是取寸口与阳明，此处之阳明自然是指人迎、趺阳，而诊趺阳脉当更多一些。 也是在东汉时期，出现了一部中医经典《难经》，《难经》在开篇“第一难”中就提出“独取寸口”诊法： 曰：十二经皆有动脉，独取寸口，以决五藏六府死生吉凶之法，何谓也？ 然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度，复会于手太阴。寸口者，五藏六府之所终始，故法取于寸口也。 《难经》的意思，十二经脉的气血虚实都能反映在寸口位置，出于简易有效的目的，诊脉应当独取寸口。病人来了，伸手即可，不必躺在床上如三部九候“遍诊”，也不必脱鞋子袜子诊“趺阳”。那么，《难经》的提倡是自出机杼呢？还是有所本呢？ 其实对寸口的重视从《黄帝内经》以来都是一以贯之，《素问·五脏别论》载： 帝曰：气口何以独为五脏主？ 岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。 气口即是寸口。寸口有两个别称：脉口、气口，在本篇都提到了。寸口的位置不但关乎肺，亦关乎胃，因此能反映五脏六腑的虚实，这是“独取寸口”的理论渊源。 《难经》在东汉时默默无闻，到南北朝时开始产生影响，其力推的“独取寸口”诊脉法也被广大医家接受，成了之后一千多年中医脉诊的主流。从此寸口诊脉不断被丰富、精细，形成了一套系统而有效的诊断方法，成为中医从业者的一个标志。 至于寸口诊脉可以判断五脏六腑阴阳气血虚实的具体原理，我将在下一篇论述。 |
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