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作者：王荣英，贺振银，赵稳稳，王雅依，张 敏，孙萌萌 作者单位：河北医科大学第二医院全科医疗科 随着经济、社会的迅速发展，慢性病总体呈现出发病率、病死率、致残率高，但知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。据统计显示：2012年全球死亡5 600万人，其中慢性病患者比例高达68%，约3 600万人，主要包括心血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病患者，预计2030年慢性病患者死亡人数将会高达5 200万人，占总死亡人数的60%，已达传染性疾病的2倍，经济损失占全球疾病负担的50%，慢性病已经成为严重威胁人类健康的公共卫生问题，降低慢性病病死率及疾病负担是卫生策略的主要目标。目前医疗及健康需求不断增长，而卫生医疗资源有限，过去以疾病为中心的诊治医疗模式并不能解决以上矛盾，随后以个体及群体健康为中心的慢性病管理模式不断出现，慢性病管理也随之成为全球关注的焦点。国外对慢性病管理模式的探索起步较早，已设计多种慢性病管理模式，本期的慢病管理为您介绍美国、芬兰、瑞士、澳大利亚、荷兰等国家的3大慢性病管理模式。 慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式。其特点是以人群为基础，以生物-心理-社会医学模式为出发点，把消除危险因素作为管理的首要任务，同时重视疾病的临床治疗、康复锻炼、并发症的预防及治疗，全面评估患者存在的健康问题，全方位、多视角为慢性病患者提供卫生服务。 慢性病是一种终身性疾病，是影响社会经济发展的重大公共卫生问题，已经成为全世界范围内最主要的疾病负担。我国在短短几十年内，由于经济、社会的发展，人口老龄化不断加快，居民经济收入、饮食习惯、生活方式的改变，流行病学模式完成了从传染性疾病向慢性非传染性疾病的转变，且速度极大超越了很多其他国家，现有确诊的慢性病患者共计2.6亿人，死亡患者占总死亡人数的85%，其导致的疾病负担比例高达70%，所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力，开展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。
单纯对慢性病患者的管理并不能达到慢性病管理的目标,慢性病管理应当延伸到慢性病高危人群的管理，甚至应扩展到慢性病患者心理变化的管理。另外，人是社会环境的产物，其饮食习惯、行为方式、心理等均与所处的社会环境有关，改变人的行为方式亦需要社会环境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽视社会环境对慢性病患者及高危人群的影响。 慢性病管理的对象分为以下3个方面： （1）慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危险因素、病程、合并症、并发症等； （2）慢性病患者对其自身疾病的认识程度，患者在患病后的心理变化及生活、行为方式； （3）慢性病患者所处社会环境：生活环境、工作环境、群体环境、社区卫生服务中心环境、所处的社会地位。
一些发达国家一直在研究、总结慢性病防治及管理的新模式，经过多国学者深入研究，开发出针对慢性病管理防治的多种模型，以下3种管理模型在世界各国得到广泛地认可和应用：
1、慢性病管理模型（chronic care model，CCM）
美国是最早研究及初步应用CCM的国家，动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。此模式覆盖性广，调动了个人、集体、社会的积极性，增强了全民健康意识，强调医疗资源的优化配置，满足了慢性病患者的健康需求，从根本上延缓并发症的发生、发展，降低了医疗费用，提高了美国整体的健康水平，尽管这样，美国的慢性病管理仍存在一定的缺陷，由于缺乏经验和总结，并不能扭转慢性病“三高三低”的态势。据统计，美国成年人中慢性病患者比例高达50%，其导致的死亡占总死亡人数的70%，所产生医疗费用占美国总医疗费用的86%。近年来，随着信息技术的快速发展，美国学者开始重视医疗信息化建设，将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM基础上构建出慢性病远程管理模式，其主要是以家庭为基础的无线设备和应用程序，将网络技术应用到慢性病管理的领域，建立慢性病患者专项档案，实时监测慢性病患者的相关指标，并上传患者院外的用药、治疗情况及病情控制情况，根据慢性病分级管理，一旦出现异常数据，经过专业培训的慢性病医生会及时联系患者、调整治疗方案，同时医护人员会为患者提供关于慢性病管理方面的相关知识，适时提醒慢性病患者加强自我管理。此模式同时帮助临床医生对慢性病患者进行个体化、系统的干预，实现慢性病全程动态管理，有效建立信息化、个性化、系统化、管控同步化的慢性病管理模式，并实现慢性病患者的个体化家庭自我管理，合理利用医疗资源，显著改善了卫生保健的现状。通过远程网络的系统管理，使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善，慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低，从而达到促进健康、提高生活质量的目的。
2、慢性病自我管理计划模型（chronic disease self-management program，CDSMP）
20 世纪70 年代开始，一种新型慢性病健康管理模式在芬兰出现，其通过改善人群的生活、行为方式，发挥基层及社区卫生服务中心的预防功能，从根本上消除危险因素。该模式的特点是与基层、社区团结合作，强调改变环境及社会规范，构建适当的流行病学和行为学研究框架，对慢性病患者行为进行良好的监测和干预，并定期由国家公共卫生学院进行慢性病健康管理项目评估。鼓励基层及社区居民全面积极参与到管理活动中来，把基层、社区及其范围内的居民作为管理单元，并争取政府协助，确定管理单元中的健康问题及需求，动员管理单元的资源，使得管理单元的问题得到有步骤、有计划地预防和解决，培养慢性病患者自主监测、互相监测的意识，显著提高慢性病的管理水平，促进管理单元医疗水平的发展。这种模式不仅改善了人群健康状况,极大提高了其生命质量,而且还显著降低了医疗费用,得到了世界卫生组织（WHO）的高度赞赏,并建议向全世界各国推广。 CDSMP于20世纪90年代由美国斯坦福大学患者教育研究中心的学者Kate Lorig研发提出，随后在澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。该计划在政府政策支持的基础上，重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、疲劳程度、心理变化、疾病病程等因素，并整理、分析、评估疾病相关的基本资料，通过不断的健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，制定慢性病管理的行为规范，建立健康的生活方式，逐步实现自我管理的目标，控制慢性病的发生、发展，延缓慢性病并发症的发展，使得慢性病患者的生活质量得到极大提高。疾病是随时变化的，而治疗又因个体的差异而不同，该计划强调慢性病患者与慢性病管理者之间的沟通，加强患者主动参与健康管理，显著提高了慢性病患者的自我管理水平，从源头上降低慢性病的发病率，从而建立系统化、同步化的慢性病管理模式。
3、慢性病创新照护框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）
2002年结合发展中国家卫生系统发展和人群健康状况，并结合以上管理模型，对某些要素进行调整，WHO提出ICCC，相比而言，ICCC更适合中低等收入国家。ICCC强调政府及政策参与、支持及卫生系统内外相关部门的协作、协调筹资，增加慢性病管理经费来源，规范培养慢性病管理的全科医生。开展签约服务，主要以慢性病管理为切入点，以慢性病患者为重点签约对象并辐射至其家庭成员，以社区为单元，对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等，将慢性病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务落到实处，调动慢性病患者积极性，加强自主监测意识，熟知自身慢性病病程、可能出现的并发症及管理策略，同时开展慢性病患者健康分享会，加强慢性病患者间互帮互动及经验分享，提高患者的自我管理能力。另外，通过不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，转诊同时将慢性病患者相关信息转诊，节省患者等待时间，保障慢性病管理的连续性及协调性。这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自主管理意识及自我管理技能，从根本上实现初级卫生保健工作的目标。 关注是一种智慧，分享是一种美德 |
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