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一 概述 静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即DVT 和 PTE 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE（表1）。 表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%） 注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高。 在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。 邱贵兴等报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。 二 VTE危险因素 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。 其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2。 表2 骨科手术患者 VTE 的危险分度 ＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 三 预防骨科大手术DVT形成的措施 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 （一）基本预防措施： （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂； （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 （二）物理预防措施： 足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 以下情况禁用物理预防措施： （1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿； （2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 （三）药物预防措施： 有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。 普通肝素：
低分子肝素：
维生素K拮抗剂：
Xa因子抑制剂：
药物预防禁忌证： (1)绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑥血小板低于20，000/uL。 (2)相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。 四 骨科大手术DVT具体预防方案 （一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）： 1、手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 2、磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。 3、术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。 （二）髋部骨折手术： 1、12 h内手术 （1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 （2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。 （3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 2．手术延迟 建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。 3、对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。 （三）VTE开始预防的时间和时限 骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后VTE的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 1、骨科大手术DVT开始预防的时间 （1）LMWH预防可于术前或术后开始； （2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始； （3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。 2、预防DVT时限 （1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天； （2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天； （四）骨科大手术围手术期DVT预防 1、应用华法林患者的围手术期处理 对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者 （1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。 （2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。 （3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。 2、接受抗血小板治疗患者的围手术期处理 （1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用； （2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。 3、接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理 （1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。 （2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。 五 骨科大手术抗凝新进展 表3. 凝血十因子抑制剂主要疗效指标的网络Meta分析结果 表4. 凝血十因子抑制剂主要安全性指标的网络Meta分析结果
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来自： dahaialex2008 > 《并发症》
