解读| 《成人腹股沟疝指南（2018年版）》

昵称57306308 2018-07-23

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任何问题，欢迎留言，可以讨论。

尊敬的大会主席、各位同道：

上午好！

今天，高朋满座，

今天，宾客盈门。

两年一度的盛会

今天在浏阳河畔举行。

这里，请充许我代表学组及参与指南审定的专家在此向会场的各位来解读：
《成人腹股沟疝指南2018年版》

说道“指南”，首先让我们想追溯一下这个词源的来源？，源于中国古代？ No!

虽然，工匠精神古之有之，但在中国工匠常常是在家系内的传承，而且是传男不传女，肯定不会写“专业指南”这个概念。

“指南”，或许源于我们古代发明了“指南针”，“指南针”，只是一个工具。

我们还可以从英语中Guideline一词去找，

Guideline这个词，它有什么意义

Guideline:有以下两个解释：一是a cord or rope to aid a passer over a difficult point or to permit retracing a course ，另一是 an indication or outline of policy or conduct.即，用一绳子或绳索, 用来帮助路人越过困难点, 并允许其回着追溯其走过的路程，第二点是：指示或概述政策或行为。

指南应如何去解读？

我们还是应该

先明白制定指南的意义？

为什么要制定“疝指南” ？

–医学从来就不是一个完美的科学，疝外科也是如此，

– 医疗过程可产生一些严重失误，需亡羊补牢

– 一次，两次…N次，总结经验教训，最终达成共识成为医生的经验与财富

– 网络与大数据时代，有许多临床证据，特别是治疗方法，什么是有用的，什么没用的，我们可以用工具挖掘和筛选出来。金子总会发光。

– 形成指南和操作常规，这样逐步会成为一种习惯，习惯会结省时间，提高效率和质量，医学实践过程也就是如此。

我国的疝外科指南的变迁与发展记录并印证了我国疝外科的发展和成长。能作为专业指南与我国疝和腹壁外科学组成立，发展紧想密相联。

计算一下，中国疝专业指南从何时开始，共有多少个版本？

1999年马颂章、肖乾虎、陈双和唐健雄教授等一道，组建了中华医学会的疝和腹壁学组。在马颂章教授的带领下，2001年的学组编写了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》，两年后，又对其对其进行修订，成为《成人疝手术治疗方案》修订版。

2006年学组换届唐健雄教授当选为学组组长，数年后，我们想对以前《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》进行大修。终在2011年在广州召开了首届，“中国南方疝论坛“，这个会上，充分讨论了腹股沟疝和切口疝治疗的方方面面，会后，我们重新起草，并经数稿修改，出台了《成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）》，在2012年的全国疝外科学术大会（重庆）上正式发布，同时在《中国实用外科杂志》等多家外科专业杂志上发表。

2013年，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会成立，陈双教授担任主任委员。在2014年，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组联合中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会共同对《成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）》进行了修改和更新，成为国内最具权威性和影响力的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版》、和《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》在2014年中国医师协会外科医师分会主办的会议上（北京）正式公布，同时也陆续在全国各著名外科志业杂志上刊登。

又历经了四年，从去年11月医学会的疝学组和医师协会的专委会开始又在商量如何更新。

如何更新？

今年3月经讨论与商定：于2018年5月在长沙召开大会的预备会议

会上，40余位来自全国的疝外科专家，被由之前分配的6个小组，提交对《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》两个指南逐条进进行修订意见。全体与会人员再现场进行讨论。收集讨论意见和建议，再也重新起草、修改、定稿。

今天，在大会上《成人腹股沟疝指南（2018年版）》和《腹壁切口疝指南（2018年版）》隆重发布，也同时在全国近10种专业杂志上发表。包括《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华疝和腹壁外科杂志（电子版）》、《中国普通外科学杂志》等等。

应该强调的是，今天指南不是菜单（Menu)，

做为疝专业的医生，如何去做指南可给你方向、方法，

不是你想怎么选择就怎样选问题，

更不是哪种“有钱就任性”，

“任性”那样不是科学，更不是医生

《成人腹股沟疝指南（2018年版）》比之前的版本，修订了23处，增加了17项条款。目的是更加适合国情，更科学的解决疝的问题。

如何更新2018年版？依据什么进行修订？

专家共识、医学证据。

例如，在2018年版更新中，在疝分类中加入了“进入阴囊的疝”（inguinoscrotal hernia）为什么要增加？

因为，在国内：目前临床上了现，约有1/4至1/5的腹股沟疝病人是进入阴囊的，但在国外，在欧美国家的文献中，这种现象并不很多，

查阅美国国立卫生院的PubMed网后，可以发现，若用“腹股沟疝”搜索，可发现16306篇相关文献，若以“进入阴囊的腹股沟疝”（inguinoscrotal hernia）搜索相关文献，发现数量会锐减至267篇，且多以少数病例为主的报道，一篇RCT的研究都没有。

“进入阴囊的疝”（inguinoscrotal hernia）在欧美的文献中较少，而且多为个案报道。

通过这种系统的文献检索与分析，我们发现，欧美发达国家的腹股沟疝与中国的相同疾病在临床表现上并不一致，或者说，也反映了我们当今的医生数量与疾病的程度、社会教育等相关。

换句话说“腹股沟疝进入不进入阴囊？”从一个侧面也反应一个国家的医疗卫生健康的现状与条件。

PubMed上可以发现目前可以发现“进入阴囊的疝”（inguinoscrotalhernia）目前没临床随面对照研究RCT。

RCT：临床随机对照试验（randomized controlled trial）是当今医学证据的基石，也是证明一种方法有有效性的可靠的工具。

但，颜值高的RCT研究是做出来的，不是写出来的。其中，如何随机，如何随访，文章数据的可追溯性很重要。

上面说其颜值高的RCT研究是因为，文章要发在像JAMA(影响因子在16以上）的RCT是要经过一系例的严格的审核，特别是随机的方法，和结果评价（一般有第三方机构在研究中进行评估的）。在以上的第一项RCT中第三方是VA（退伍军人管理局）

Ann Surg也是目前普通外科影响因子最高的杂志，RCT同样在此刊上发文，一定也是要经过严格的审核。

当然，这些RCT研究开始首先要经过伦理委员会审核。

在其第一项RCT中，有来自北美的5家医学中心的病人参与，（病人入组的条伯几乎无症状的初发腹股沟疝的男性初发病人）研究用了5年时间入组，共720人，由第三方用脑产生，手术组（356人行李金斯坦的无张力修补手术，随访两年，观察组（364人）随诊（最短2年，最长4. 5年，平均3.2年，观察是每半年内有医生的检查评估，其中，有23%因出现症状或症状加重（疼痛）需要手术而结束了观察(cross over)；另外还有17%的病人因为接受了手术而症状好转。

第二项的RCT结果

有31.9%（81/254病人）在实验终点之前因出现症状而进行了手术结束观察crossed over

若用Kaplan-Meier方法分析，年龄大于65岁以上的比相对年青的病人更易接受手术面出现crossed over。(79% vs 62%).

接受手术面出现crossed over的缘因是出现疼痛（54.1%）

因此，这顶研究的结论

”观察等待对于无症状的男腹股沟病人是一合理安全的策略，但只限于那些由医生进行定期观察的男性腹股沟患者，一旦出现症状时,还应该采取外科手术。“一结论作为重要的证据写入《欧洲疝指南》和《国际疝指南》中。我们如何读这篇文章？如何阅读出其中的数据意义？特别是在我国的医疗条件下，对这一高大上的，由基金支持，并有第三方参与的研究是认为它是阳性结果还是阴性结果？

所以建议你也认真读一读，看看如何解读。

–问题：

–以我国的国情，中国的医生应如何努力设计好这样有高大上研究？（有基金支持、由第三方参与管理的临床RCT研究），这样我们的水平才参上一个新的台阶。

–RCT与RWR？即临床随机对照试验（RCT）与 real world research,RWR现时世界研究。我们知道RCT研究是目前最有影响力的研究，但另一种研究：RWR，即现时世界研究（恕今天没有时间展开讨论）也正在兴起，值得大家去重视。

–2018版的腹股沟疝指南，通过对这类RCT结果理解，结合我国国情，

新指南的们解读就是

（新更指南回答）：目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈。非手术治疗无法治愈。

（在我国的现有条件，还无法进行观察等待）

因此，指南中写明，男性病人，一经确诊，择期手术。

问题：有人说，今天，开放疝手术是否被腔镜手术迭代了？

指南中新更回答：

·目前成人腹股沟疝治疗尚无“最佳的金标准术式”这是一项有证据支持的结论，换句话说：今天腹股沟疝手术的治疗效果与手术者所掌握的技能相关。