 今天我们一起学习三个方剂 半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤
在讲这三个方剂之前，我想问问大家何谓“泻心”呢？ 这个问题恩师刘志杰老师和刘卫红师姐在我们之前的讲座曾经多次解答过的，今天再讲一次希望大家掌握后下次就不需再重复了。
我们知道汉传中医分为两个学术体系，一个是医经体系，一个是经方体系。医经体系讲“心主血脉”，这是具体的解剖学概念，也就是现代医学所说的循环系统的功能。而经方体系讲的“心藏神”，则是指的五藏（cang)的抽象概念，这个“心”，与心脏这个具体脏器是不能等同的。
那么，泻心汤的“心”是哪一个“心”呢？显然，并不是这两个“心”，既不是具体的解剖学概念也不是五藏里的抽象含义，那么就肯定还有另外一个“心”。 “心”者，第三个含义为中心之意。泻心汤之“心”指的就是中心，即人体的中焦，气机升降之枢纽。 泻指消散、排出病邪，泻心指排出导致人体中焦痞结不通的病邪，以恢复其正常升降之功。
在泻心汤类方中，半夏泻心汤是治疗痞证的祖方，泻心汤类方的其他方证多是由半夏泻心汤加减化裁而来。因此，我们首先对半夏泻心汤进行详细的解析。
首先我们来看半夏泻心汤 1【半夏泻心汤】 半夏（洗，半升）黄芩 干姜 人参（各三两）黄连（一两）大枣（十二枚）甘草（炙三两） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
汉传经方解析法 三才解析法 阳性药：半夏（大温 辛甘淡）4两 干姜（热 辛）3两 平性药：炙甘草（平 甘滋）3两 大枣（平 甘滋）12枚 阴性药：黄芩（寒 苦）3两 黄连（寒 苦）1两 人参（凉 甘滋）3两
这个方的寒热药的比例，近乎均等。 那这个方是治属少阳病还是属厥阴病的方呢？
我们知道厥阴病是寒热夹杂，以寒为主；治疗以温热药为主，君臣药为温热药。 少阳病是寒热夹杂，以热为主；治疗以寒凉药为主，君臣药为寒凉药。
要辨一个方是属厥阴还是属少阳，就要综观全方，分析君臣佐使药的药性药量。 在上一节课我们就一起回顾了一下君臣佐使基础知识， 再问一下大家，什么是君药呢？ 君药，就是治疗主症的药，一般药量使用比较大些。 君药的确立条件 1、对治主症，以及同时对治其它兼症。 2、药性的毒性和烈性程度。 3、药量偏大。 其中，第一点，是必不可少的条件。第二条和第三条可备选其一。
在半夏泻心汤这个方里，温热药的药性相对偏于猛烈，其中半夏的药量是最大的，那它是不是君药呢？ 根据上述情况，君药的三个条件它已经符合两个了，其中还有重要的一点是要看看它是不是针对主症治疗的？
我们看一下关于半夏泻心汤的条文： 149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《伤寒论》 18、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。[宋本金匮]（《金匮增补》 半夏泻心汤治疗的主症是“心下满而不痛、心下痞、呕而肠鸣”。
上节课我们在分析厚朴生姜半夏甘草人参汤说过，半夏可以祛外感寒湿，内能治水饮上逆的喘呕眩悸；由寒饮和凉滞导致的对于水气互结的痞塞均可治疗。可见半夏是能对治主症的心下痞、呕而肠鸣，故此处君药非它莫属。这个方是属厥阴的方。 这也就引出了我们的四象解析法：
四象解析法 君：半夏（大温 辛甘淡）4两 臣：干姜（热 辛）3两 佐：炙甘草（平 甘滋）3两 大枣（平 甘滋）12枚 使：黄芩（寒 苦）3两 黄连（寒 苦）1两 人参（凉 甘滋）3两
下面我们看看药症： 君药： 半夏 大温 辛甘淡 《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这个药大家应该比较熟悉了，我再贴出来大家复习一下： 半夏“主寒热，心下坚”，前面我们说过“心下坚”，坚，坚硬，比“痞”重多了，恩师说半夏破痞结的功能很强，包括脏结积聚，可以说，一身内外之痞，兼破。只要中医辨证是由寒饮和凉滞导致的对于水气互结的痞塞，都可以加半夏来对治，并且功效卓著； 半夏还能“下气”，降逆的作用也很强，如“头眩胸胀”、“咳逆肠鸣”治疗水饮上逆导致的头晕、咳喘、心悸、呕吐以及水饮下泛导致的下利等；如上所述正对条文治疗：“呕而肠鸣，心下痞”。因此，半夏泻心汤的君药非半夏莫属。
臣药： 干姜 热 辛 《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜辛能发散，热能化寒饮，故能“温中”治疗水饮下泛上逆的“肠澼下利”，“胸满咳逆上气”，即喘呕眩悸下利等症。 患者以心下痞满为苦，同时还兼有恶心、呕吐、肠鸣、腹泻等症状，我们配伍上以半夏为君，干姜为臣，这两味药都能治疗心下痞满，呕吐、肠鸣，两者配合起来疗效倍增。
佐药： 甘草 平 甘滋 《神农本草经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣 平 甘滋 《神农本草经》：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
这两味药性质平和，甘滋生津，固护中土胃气。
使药：起到沟通阴阳的作用，与君臣药的药性相反。
这里使药有3味：黄芩、黄连和人参。
黄芩 寒 苦 《神农本草经》：主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩性寒，能除“燥热”。味苦，能涌泻热毒。我们常说的“水热互结”，多见协热下利等，一般多借用苦寒类药进行对治。
黄芩可以清热利水（“逐水”），对治“肠澼泄利”，还能破血化瘀（“下血闭”）。
黄连 寒 苦 《神农本草经》：主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连也能治疗“肠澼腹痛下利”，对水热互结导致的下利，疗效卓著。黄芩、黄连都能清阳明热，止利。
人参 凉 甘滋 《神农本草经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参凉清温热的同时，还能养津液。人参，除了作为使药出现以外，因其甘滋，还兼带有佐药的护养胃气的作用。
简单小结一下：半夏泻心汤主治的病证寒热夹杂，寒证多，热证少，五证为阴痞证，六纲属厥阴病。 初级使用标准：半夏泻心汤证的主症为心下痞塞胀满，按之硬而不痛。兼症可见恶心、呕吐，烧心泛酸，肠鸣，腹泻，腹痛，口干口苦，心中烦躁，小便黄等。 2【生姜泻心汤】 生姜（切，四两） 甘草（炙，三两） 人参（三两） 干姜（一两） 黄芩（三两） 半夏（洗，半升） 黄连（一两） 大枣（擘，十二枚） 汉传经方解析法 三才解析法 阳性药：半夏、干姜、生姜 平性药：炙甘草、大枣 阴性药：黄芩、黄连、人参
四象解析法 君：半夏（大温 辛甘淡）4两 臣：干姜（热 辛）1两 生姜（大温 辛）4两 佐：炙甘草（平甘滋）3两 大枣（平 甘滋）12枚 使：黄芩（寒 苦）3两 黄连（寒 苦）1两 人参（凉 甘滋）3两
生姜泻心汤与半夏泻心汤的区别在于增加了姜的用量，并且是同时使用了干姜和生姜。四两生姜加一两干姜，总量为5两。 干姜和生姜主治基本相同。《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
俗话说世界上没有两片相同的树叶，干姜和生姜虽然主治相同，它们之间还是有区别的。 首先从药性上说，生姜含水量大，干姜热力比生姜大，因此，干姜“热”而生姜“大温”。另外重要的一点是，生姜偏于发散表邪而降逆，干姜偏于温里而守中。 本方干姜与生姜同用，发挥各自的优势，相辅相成。
与半夏泻心汤相比，生姜泻心汤增加了臣药姜的用量，因此，针对的病证寒热性质没有变化，依然是温热药多于寒凉药，对治的是寒热夹杂，寒多热少的病证。在六纲上，属厥阴病。五证上，为阴痞证。
由于姜的药量的增加，对治的症状有所不同。 生姜泻心汤证在寒热互结成痞的基础上，太阴水饮更盛，因此，加大了对治太阴虚寒水饮姜的用量。
半夏对治心下痞硬，同时降逆止呕。干姜偏于温中，生姜偏于降逆止呕止利，治疗呕吐、肠澼下利。
因为主症没变，仍以半夏为君，臣药干姜与生姜并用，加大用量，增强温中化饮之功。 佐使药的使用，与半夏泻心汤相同。佐药炙甘草和大枣，甘滋生津，固护中土胃气。使药黄芩、黄连清阳明热而治疗协热下利。人参清温热的同时，还能养津液，兼具佐药的护养胃气作用。
我们看看它的条文:
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（宋157）
伤寒指太阳或者少阴伤寒，用汗法治疗，汗出表证解除了，但是出现了心下痞硬、干噫食臭和腹中雷鸣下利。其原因是患者平素内有寒饮，发汗不当，过汗造成了胃中津液不足，寒饮上逆，水热互结于心下。
“胃中不和”指阳明里热，“胁下有水气”指患者素有太阴虚寒水饮，因此，是典型的太阴阳明合病，属厥阴。病位在太阴和阳明，病理是寒热错杂，寒多于热，因此，六纲为属厥阴病。五证是寒热夹杂的阴痞证。
水热互结于中焦，水饮上逆则“干噫食臭”。噫，嗳气，饱食或积食后，胃里的气体从嘴里出来并发出声音，“食臭”指夹杂食物的味道。下趋则“腹中雷鸣下利”，是因为中下焦水饮盛，肚子“咕噜咕噜”响，肚子一响，马上就要腹泻，会伴有腹胀、腹痛出现。
药症我就不一个一个贴了，大家看上面讲过的内容。
我们简单小结一下：生姜泻心汤主治的病证为寒热夹杂，寒证多，热证少，五证为阴痞证，六纲属厥阴病。 初级使用标准：生姜泻心汤证的主症为心下痞塞胀满，按之硬而不痛。兼症可见干噫食臭、恶心、呕吐，腹中雷鸣下利，腹痛，口干口苦，烧心泛酸，心烦失眠等。 3【甘草泻心汤】 甘草（炙，四两）黄芩（三两）干姜（三两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）黄连（一两） 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
汉传经方解析法 三才解析法 阳性药：半夏、干姜 平性药：炙甘草、大枣 阴性药：黄芩、黄连
四象解析法 君：半夏（大温 辛甘淡）4两 臣：干姜（热 辛）3两 佐：炙甘草（平 甘滋）4两 大枣（平 甘滋）12枚 使：黄芩（寒 苦）3两 黄连（寒 苦）1两
伤寒论中的甘草泻心汤与半夏泻心汤的区别：一是炙甘草增加为4两，二是没有用人参。大量用炙甘草，补虚，养津液胃气、缓急。对治津液亏虚厉害，水饮和邪热痞结于心下的病证。和前面讲过的两个泻心汤病机一致，均是治疗寒热互结，寒多热少的厥阴病，五证也是阴痞证。
细心的人会发现《伤寒论》中这个甘草泻心汤里是没用人参的，为何在《金匮要略》中狐惑病的甘草泻心汤又是有人参的呢？
首先我们一起来看一下恩师《伤寒论类编补遗师承课堂实录》里的条文： 381.伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（宋158）
外感伤寒或者中风，要用汗法解表，医生反而用了攻下法，导致表邪内陷，出现痞证伴有严重的下利。
“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”，这个应该怎样治疗呢？这是我们前面说的生姜泻心汤证，而医生见到患者“心下痞硬而满”，以为是阳明里实热，再次给用了大黄芍药一类的泻下药，结果“其痞益甚”，下利肯定也会进一步加重。下利越来越厉害，急性丢失水液过多，一方面大量丢失津液，另一方面下利带走体内热量，也就是阳气跟着脱失了。寒饮更重了，会出现明显的中下焦虚寒证，而且还伤了胃气。
“胃中虚，客气上逆，故使硬也。”胃气虚弱，邪气上逆（客，客人的意思，不是自身的正气），硬是指心下胀满难受，不会是疼痛拒按那种实痛，按着会舒服些。这种情况下是不需要使用人参的。
因为人参偏凉啊，患者剧烈下利后，寒象很明显，舌淡苔水滑，无口干口渴多饮，可以不用人参，另外还可加大干姜用量。 这时有人会问：不用人参，那如何处理津液大量丢失呢？用大量炙甘草嘛，大量炙甘草养胃气、补津液。
如果病人寒象不重，并且口干渴较严重者呢？这个时候我们要不要加人参呢？
我们再看一下恩师《金匮要略增补师承课堂实录》中狐惑病的甘草泻心汤的条文： 狐惑之病，并不欲饮食，（恶）闻食臭，其面目乍赤，乍白、乍黑。其毒蚀于上者则声嘎，其毒蚀下部者，咽干。蚀于上部，(甘草)泻心汤主之。
甘草泻心汤 甘草（四两） 黄芩 人参 干姜（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 半夏（半升） 上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
这里的甘草泻心汤是有人参的，可治疗狐惑病反复顽固的口腔溃疡。（狐惑病症状描述类似现代医学的白塞氏病）
它的病机是寒热夹杂，既有阳明里热，还有太阴寒饮；寒热互结于上焦咽喉部位，就会发生口腔咽喉溃疡。
伤寒论381条是因为误用下法导致津液大量快速丢失而形成的，而狐惑病往往是慢性耗损逐渐形成的。
就是因为由于主症的不同，多了这样一味药，方中君臣佐使的配伍也有所不同。
狐惑病里的这个甘草泻心汤汉传经方解析法如下： 三才解析法： 阳性药：半夏、干姜 平性药：炙甘草、大枣 阴性药：黄芩、黄连、人参
四象解析法 君：黄芩（寒 苦）3两 臣：黄连（寒 苦）1两 人参（凉 甘滋）3两 佐：炙甘草（平 甘滋）4两 大枣（平 甘滋）12枚 使：半夏（大温 辛甘淡）4两 干姜（热 辛）3两
虽寒性药和热性药剂量几近均等，因甘滋药助阴，甘草和大枣都是补津液助阴的药，故甘草泻心汤（有人参）主治的病证为寒热夹杂，热多寒少，五证为阳痞证，六纲属少阳病。
另外我们和半夏泻心汤对比： 有人参的甘草泻心汤与半夏泻心汤唯一的区别就是炙甘草增加了1两，甘草甘滋助阴，增加甘草用量改变了组成方剂药物寒热的对比关系，因此方子总体偏凉，以黄芩为君药。 最后小结一下： 甘草泻心汤（无人参）主治的病证为寒热夹杂，寒证多，热证少，五证为阴痞证，六纲属厥阴病。 甘草泻心汤证（无人参）的主要症状是心下痞硬而满，不欲饮食，干呕，干噫食臭，腹中雷鸣，下利，日数十行，腹痛，口干口苦，心中烦躁等。
甘草泻心汤（有人参）主治的病证为寒热夹杂，热多寒少，五证为阳痞证，六纲属少阳病。 甘草泻心汤证（有人参）的主要症状是反复口腔溃疡，口干口渴，口苦，心中烦躁，心下痞硬，不欲饮食，干噫食臭，干呕，下利，腹痛等。
本来还有一个黄连汤，也是半夏泻心汤化裁而来，它是半夏泻心汤去黄芩，加桂枝。由于时间的关系，不影响大家休息，留到下节课再讲吧。 这几个方用药大同小异，药量稍有变化，临床症状也很多相同的地方，请大家下课后好好温习，从三才四象六纲五证及药症去多感悟。 （汉传弟子曹林辉） |
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