青春对每个人来说都是美妙的，可是一部分人到了青春期后脸上长出了小红疙瘩，影响容颜，甚是烦恼。医生们会说你生痤疮了，俗话则称你长“痘痘”了。
一、首先来认识一下痘痘
痘痘不只是豆状，有各式各样的皮损，如粉剌、丘疹、脓疱、结节、囊肿、疤痕等，详见下图：
二、痘痘是怎样长出来的呢？
主流的病因学说认为，痤疮的形成机理尚未完全清楚，现有的理论框架为雄激素升高，导致皮脂腺分泌旺盛，雄激素及某些因素导致皮脂腺导管异常角质化，皮脂腺增生，毛囊堵塞，痤疮丙酸杆菌感染及继发其它细菌感染，强弱不等的炎症及免疫反应导致局部皮疹、增生、结节等的形成。
1）雄激素
1941年hamilton提出雄激素代谢异常是痘痘发生的原因之一。随后的研究中，雄激素升高一致被认为是是痤疮的始发因素，其升高形式为：1）血中雄激素水平绝对升高，如性激素尤其游离睾酮升高；2）雄激素相对水平升高，如由于雌激素水平较低而使雄激素水平相对升高；3）毛囊局部组织双氢睾酮升高或对雄激素的敏感性增高，这种情况下血中雄激素水平不一定升高。雄激素的来源除性腺外还有肾上腺，如kligman的调查研究表明，青春期后的一些职业女性，慢性紧张刺激导致肾上腺来源的雄激素分泌增多是导致女性青春期后痘痘迟发与持久的原因之一。研究还表明婴儿期痤疮发生亦与胎儿性腺及肾上腺产生的雄激素有关。
毛囊皮脂腺导管在雄激素作用下发生过度角化，毛囊壁肥厚，皮脂排泄受阻，毛囊壁上脱落的上皮细胞增多与皮脂混合堵在毛囊口内形成粉刺，暴露在毛囊口外的顶端，经过空气的氧化作用，黑色素的沉积，加上尘埃的污染，紫外线的幅射而变色形成黑头粉刺。
2）毛囊皮脂腺导管的异常角化
痤疮毛囊漏斗部角化过度已被形态学观察所证实。形成角化过度的可能途径有三种：1）雄激素受体系统：研究发现，在毛囊皮脂腺导管有5a-还原酶，能使睾酮转化为双氢睾酮，它与雄激素受体(AR)结合，产生的信号因子进入细胞核调控基因表达，而影响导管的角化过程。2）细胞因子：越来越多的证据表明，细胞因子与痤疮的发生、发展和持续状态起着一定的作用。白细胞介素1可能通过两种途径引起角质形成细胞过度角化。 3）维生素A缺乏：角质形成细胞缺乏维生素A导致上皮细胞过度增殖及角化过度，皮脂分泌越多，上皮细胞内维生素A浓度越低，其依据是维生素A治疗痤疮有效，尤其是异维A酸治疗更有效；全反式维A酸可以调节体外培养的皮细胞分化生长。
3）痤疮丙酸杆菌
痤疮丙酸杆菌被认为是痤疮发生发展的因素之一，最早提出这一学说的是Unna，1893年Unna首次在寻常型痤疮的皮损区发现一种细菌，并把它命名为痤疮杆菌(acnebacillus)。虽然当时Unna并未分离和培养成功该细菌，但在粉刺和脓疱区域总能找到痤疮杆菌。他认为该细菌是痤疮皮损中唯一稳定存在的微生物。在粉刺皮损中，该细菌常寄居于组织深部，而其他细菌如葡萄球菌、马拉色菌等常在皮肤表面寄生，另外，痤疮脓疱性皮损的组织学特点也与葡萄球菌感染不同。近年，痤疮与丙酸杆菌的关系亦受到质疑，不少证据显示痤疮丙酸杆菌只是引发痤疮炎症而不是导致痤疮的真正原因，痤疮的早期启动可能与一些内源性因素如遗传、雄激素代谢等有关，因为在粉剌与早期炎症中常没有痤疮丙酸杆菌，据一项来自解放军空军总医院皮肤科和安徽医科大学第一附属医院皮肤科的研究认为，痤疮丙酸杆菌很可能不是痤疮的致病菌。
4）炎症
炎症反应是痤疮的基本病理这一观点现已得到公认。痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应过程中扮演着重角色。痤疮丙酸杆菌通过分解甘油产生游离脂肪酸而产生炎症刺激。据Bruggemann等完成的对痤疮丙酸杆菌全部基因序列的测定，其全基因组扫描共发现2333个基因， 其中许多基因的产物与降解皮肤组织有关，如唾液酸酶 、神经氨酸酶、脂酶等， 它们能和宿主细胞结合并破坏组织，引起炎症的扩散。痤疮形成过程中，一系列因子参与了炎症反应，其中白细胞介素类、肿瘤坏死因子等起重要作用。不同种系的痤疮丙酸杆菌不仅其分泌的肽类有所不同，而且机体对其免疫反应不同，最终产生的皮肤损害亦不相同。近代研究表明，超敏反应是痤疮丙酸杆菌诱导炎症反应的机制，体内可检测到抗痤疮丙酸杆菌细胞壁糖类成分的抗体。不同的症情，其免疫反应的类型也不尽相同，较轻的炎症反应中免疫球蛋白主要是IgM，严重痤疮炎症中免疫球蛋白主要是IgG，这与持久性免疫有关。研究还表明，不同种系痤疮丙酸杆菌还与人体的抗微生物肽的表达有关。
三、痘痘的预后如何？
痤疮常出现丘疹，外观与脸部长疖子颇有几份相似，但是这种疖子却并不简单，病程缠绵，迁延不愈，非经有效的治疗措施不能消除。痤疮的第一阶段为粉刺，人群中有一定的发生率，那么这部分人为什么会在好好的皮肤上长出粉刺？科学家有他们的说法。进化理论家史蒂芬·凯利特和保罗·吉尔伯特说：我们应感激名声不好的粉刺，为适应环境，粉刺使猿人的毛发不断迅速地消褪，皮肤表面的毛发越来越少，这也可能是迎合我们祖先保持身体凉爽的要求，例如，在热带草原狩猎生活，基因使毛发减少但也产生美容方面的问题。凯利特和吉尔伯特的研究结果认为：脂肪腺本来作用于皮肤上覆盖的毛发，脂肪腺的进化滞后于我们外貌的改变。结果所有油腻和润滑的皮脂，本是用来润滑毛发的，但能润滑的毛发数量不多，因此皮脂开始逐渐积聚，阻碍我们的毛孔。这种进化很好地说明了粉刺是大自然的“聪明的创造”。但是这位狠心的上帝似乎忘了点什么，人类越发展我们越强烈的意识到皮脂分泌的脂肪腺可能太多了。对于一些有这种苦恼问题的人来说，上帝真讨厌。各种研究表明与雄激素活性有关的受体或转化酶的分布是有部位选择性的，头面部分布往往明显升高，这在进化上何许有其积极意义，但是对现代人类来说负面作用可能更大。与雄激素一样，很多物质常常进入细胞内，与相应的受体结合，在那里转化信号后进入细胞核，进而影响基因表达，这些受体称为核受体，它们成为一个大家族，对这些过程的清楚认识是解开很多疾病未知迷团的钥匙。痤疮的发生随着青春期的到来而开始，随着青春期的结束而消退，一般来说，粉刺型愈后没有瘢痕，丘疹脓疱型愈后会有轻度瘢痕，重度、聚合性痤疮则留下明显瘢痕。
四、痘痘怎样治疗呢？
1）西医治疗
西医疗法主要针对病因：（1）抗生素，口服米诺环素、多西环素及外用抗生素；（2）抗雄激素，包括雌激素、孕激素等。（3）抑制皮脂腺分泌，改善毛囊口角化度：维A酸类（包括阿达帕林、他扎罗汀）、硫酸锌等。中国痤疮治疗指南2014修订版给出了治疗方案。
中国痤疮治疗指南2014修订版
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严重程度
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轻度（Ⅰ级）
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中度（Ⅱ级）
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中重度（Ⅲ级）
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重度（Ⅳ级）
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临床表现
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粉刺
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炎性痤疮
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丘疹、脓疱
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结节、囊肿
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一线推荐
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外用维A酸
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外用维A酸+过氧化苯甲酰
或外用维A酸+外用抗生素
或过氧化苯甲酰+外用抗生素
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口服抗生素+外用维A酸+过氧化苯甲酰
或口服抗生素+外用维A酸+外用抗生素
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口服异维A酸
或异维A酸+过氧化苯甲酰
或异维A酸+外用抗生素
炎症强烈先口服抗生素+过氧化苯甲酰
或先口服抗生素+外用抗生素
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不推荐
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口服和外用抗生素
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单一口服和外用抗生素
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单一系统疗法或局部单一疗法
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局部单一疗法，口服抗生素单一疗法
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女性选择
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口服抗雄激素药物
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口服抗雄激素药物
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口服抗雄激素药物
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维持治疗
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单独外用维A酸或+过氧化苯甲酰
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表内有关说明：
（1）外用维A酸类，具有调节表皮角质形成细胞分化 、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉、粉刺及抗炎的作用，还具有控制疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效，和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A 酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药。
（2）过氧化苯甲酰为过氧化物，外用可缓慢释放新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。
（3）外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素，夫西地酸。
2）中医治疗
中医内治法
根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随症加减。
（1）肺经风热证：皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结， 口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数，相当于痤疮分级中的Ⅰ、Ⅱ级。治以疏风宣肺，消热散结， 方药为批杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。
（2）脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主， 有疼痛，面部 、胸背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦，相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。治以清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等；便溏者可者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。
（3）痰瘀凝结证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱， 日久不愈；可有纳呆 、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的Ⅳ级。治法应活血化瘀、化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊 、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。
（4）冲任不调证：皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩， 相当于有高雄激索水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸 、六味地黄丸等。
中医外治法
（1）中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20 min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒、减轻炎症的作用。
（2）中药面膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处 ， 30 min后清水洗净，每晚 1 次。用于炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿皮损， 起到破瘀活血，清热散结的作用。
3）物理疗法
光动力疗法（PDT）
外用5－氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ， 经红光（630 nm）或蓝光（415 nm) 照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩 ，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。
痤疮的治疗效果因人、因病而异，部分病情（轻度病情）按上述推荐方法能取得满意效果，但仍然有部分患者病情缠绵。西药的治疗效果常有反复，长期使用亦会产生耐药性及副作用。光动力疗法在其适用范围内有较好的效果且无耐药性问题，但是其面部皮肤经较大的损伤修复过程，会产生不适与敏感，尤其较大剂量照射后的皮肤终非自然状态，也不能确定其为完全正常组织。在这些方面中医药的弊端显著较少，因此中医药疗法是值得考虑的重要方法。
中医药治疗痤疮除了考虑前述辨证施治外，辨病治疗也是值得考虑的必要部分。
（1）中药对痤疮丙酸杆菌高度敏感的中药有丹参、连翘、虎杖、黄柏、山豆根、大黄、黄连和茵陈蒿；中度敏感的中药有黄芩、龙胆草、大青叶、金银花、地榆、百部、秦皮、椒目、当归、川芎、重楼、紫花地丁。
（2）中药治疗痤疮常用药中清热泻火有石膏、知母，清热燥湿药有黄连、黄柏、黄芩，清热解毒药有银花、连翘、野菊花、蒲公英、鱼腥草、大青叶、板蓝根、败酱草，通腑泄热有大黄、芒硝，活血化瘀药有桃仁、红花、川芎、丹参，清热凉药有血生地、玄参、赤芍、丹皮。滋阴药有女贞子、旱莲草。中药体外对痤疮杆菌的抑杀作用虽有实验支持，但在体作用仍未能取得确信的证据，虽如此中药在抗菌的问题上并不一定需要直接杀灭作用，改变炎症局部状态，切断痤疮丙酸杆菌的生存条件或许是中药治痤疮的真正机理。痤疮既是一种炎症状态，那么其炎性反应过程如充血、浸润、免疫应答、增生等过程必不可少。中药是极其复杂的学问，经过多年的研究，一些线索还是明确的。黄连、黄柏主要有效成分为生物碱，它们属于稠环杂氮生物碱，侧链较短，黄芩苷脱糖后也成为团形小分子，这些物质能进入细胞内，与某个核受体产生作用是可能的途径，也是中药抗炎的真正机理。活血化瘀、清热凉血药物对免疫活性物的调节作用是存在的，它们能降低炎症反应程度。我们还可以考虑这些炎症的血管充血反应，比如某些中药的缩血管作用，也可以考虑免疫、修复的后期反应，某些中药对慢性炎症过程是有效果的。要想获得满意的治疗效果，尚须咨询高水平的专业人员。
作者：彭连生 深圳南山金草中医馆 原文来自公众号老中医师
