肺结核治疗后的残留损伤确是一个被长期忽视的问题，在临床实践中这些问题经常遇到。本文作者将肺结核长期并发症聚焦于治愈后，呼吁加强对肺结核不可逆损伤的后期干预，这是正确的和必要的。
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肺结核治疗后的残留损伤确是一个被长期忽视的问题，在临床实践中这些问题经常遇到。本文作者将肺结核长期并发症聚焦于治愈后，呼吁加强对肺结核不可逆损伤的后期干预，这是正确的和必要的。  肺结核治疗后的长期并发症-寻求公共卫生的解决方法 主译：江苏省传染病医院 ,南京市公共卫生医疗中心 张侠 肺结核治疗后的残留损伤确是一个被长期忽视的问题，在临床实践中这些问题经常遇到。从事临床工作三十有余，感受到患者的真诚喜悦，也感受到少许患者的无奈；引发深思，结核病患者完成治疗仅仅是我们临床工作的一部分，使治疗后的人们没有并发症的生存，是需要我们临床医生在开始治疗时更加仔细地评估病情，积极地给予适当地干预措施，这点非常重要！近年来，我们的团队注重这方面的学习和实施，结合2016年8月全国卫生与健康大会的精神，要把人民健康放在优先发展的战略地位，奉献给大家这篇译文。本文作者将肺结核长期并发症聚焦于治愈后，呼吁加强对肺结核不可逆损伤的后期干预，这是正确的和必要的。但是，在疾病初期如何能准确预警并采取措施提前干预也是我们防痨工作者需要认真思索的问题。。 结核病仍是全球面临的主要公共卫生问题。过去的20年结核病治疗取得了长足的进步，治愈率显著提高。然而，部分肺结核患者虽然获得了治愈，但可能预示着慢性呼吸系统疾病的开始，客观上造成了寿命减损。本文对肺结核的慢性并发症进行描述，并阐述了建立预防，迅速识别和持续医学护理机制的重要性。 根据最近统计报告，2014年约86%的新发肺和复发结核被成功治愈。然而，一些研究已经证实：在获得治愈的患者中仍会有持续的症状，引发生活质量下降，甚至会出现影像学异常和肺功能的损伤。肺结核与各种慢性肺部并发症相关，包括：肺纤维化、支气管扩张、慢性肺曲霉病（CPA）、气道狭窄和慢性阻塞性肺疾病（COPD），甚至可成为肺癌的危险因素。 然而，在肺结核患者治疗队列研究中仍缺乏并发症的全谱数据分析，有关肺结核治疗后并发症的文献大多是个案报到和小样本观察。Neeta Singh等报道:在获得治愈的51例耐多药肺结核（MDR-TB）中，78%有持久性呼吸系统症状，98%残留影像学异常，96％有通气功能障碍：其中66％有混合型通气异常，19％单纯限制性通气功能障碍，11％有阻塞性通气功能障碍。另一组前瞻性研究表明：25例药物敏感性结核病患者，完成治疗时也会留下永久性的肺部并发症，包括肺气肿（36％），支气管扩张（40％），支气管血管畸形（56％）和纤维化（64％）等肺部结构的改变。比较而言，结构和功能上的损伤更多见于空洞性肺结核患者。 过去，在那些依靠疗养治疗肺结核的患者中发生阻塞性气道疾病是较高的。一项研究中：高达62%的白人在离开疗养院时被发现存在阻塞性气道疾病，其他的研究也证实了这些发现。包括限制性、混合性和阻塞性通气不足，对于病情反复发作的肺结核其肺功能损害的情况更严重。在有结核病史的南非矿工的一组观察中，一、二、或三次病情反复，其肺功能损伤的罹患率分别为18%、27%和35%，依次升高。 在一组肺结核和结核潜伏感染对照研究中，肺结核病比潜伏结核感染（LTBI）更容易引起 1秒用力呼气量（FEV1）和用力肺活量（FVC）下降。调整受试者风险因素如年龄、体重指数、出生、性别和吸烟后，风险比为5.4倍。 拉丁美洲的一项社区慢性阻塞性肺疾病的调查研究发现，有肺结核病史的患者气流阻塞（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7）的发生率在30.7%，而没有结核病史组仅为13.9%。最近的一项系统回顾研究,肺结核和慢性阻塞性肺疾病之间具有相关性, COPD的发病风险与该国的结核病发病率相关。这在肺疾病负担的研究领域内得到广泛关注。限制性,阻塞性乃至混合性通气不足将导致生活质量下降和死亡。 支气管扩张症是指气道永久性扩张和扭曲。其临床特征为持续性咳嗽、咳痰。支气管扩张症是社区获得性肺炎的危险因素。Toni Jordan等研究，结核后支气管扩张症的发病率为19–65%。在结核病流行地区，肺结核是支气管扩张最常见的病因。Byrne等的研究也认为肺结核和支气管扩张存在显著关联 曲霉肺部疾病可表现为侵袭性曲霉病（IA），严重时可表现为危及生命重症肺炎；过敏性支气管肺曲菌病（ABPA），常表现为真菌致敏常与中心性支气管扩张；慢性曲霉菌病（CPA），在肺结核后期通常表现为曲菌球。继发于结核病的真菌感染，曲霉菌最常见，其多寄生于肺结核的残留空腔内。肺结核发展为CPA的具体数据和危险因素尚未完全清晰。1960年，英国的一项研究：在治疗后残留空洞的结核病患者曲菌球高达22%（影像学评价）。Denning等估计：2007年全球经治疗后的肺结核罹患慢性肺曲霉菌病（CPA）的发病达372000人。这表明结核后的CPA已成为全球性公共卫生威胁。然而，建立这种认识需要更多的临床观察。 典型的CPA，常表现为曲菌球，表现为持久的不适感，咳嗽和反复咯血，有时造成大咯血，危及生命。CPA的诊断依赖于临床特点，影像学检查和曲霉菌抗体学检查。在结核病高流行区，这些诊断往往不具备。伊曲康唑的使用可以减少CPA的发生，但在结核病高负担地区由于资源有限，往往难以推广。曲菌球最终依靠外科治疗，这在贫困地区也受到掣肘。 肺结核其它长期并发症包括气道狭窄（气管或支气管狭窄）和瘘形成（气管-食管瘘）所有这些都可能威胁到生命。但是，这些并发症大多以个案或小样本报道，在肺结核的发生率尚不清楚。 对于这些并发症尚缺乏大规模的流行病学研究和风险因素分析，这导致了国家结核病控制规程对这些问题是失于重视。对肺结核的长期并发症如慢性阻塞性肺病，支气管扩张及慢性肺曲霉菌病需要在全球乃至国家层面得到公共卫生关注。 WHO终止结核病策略目标是到2030年减少 90%的死亡率。阶段性目标是2020年降低35% ，2025年降低75%。 我们认为：结核病死亡率必须考虑肺结核获得细菌学治愈后的并发症死亡率。因此针对肺结核的长期并发症必须制定干预措施。在这里，我们向国际结核病组织和国家结核病规划提供了一个具体的公共卫生行动计划来应对这些问题。 首先，我们认为应针对慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性曲霉菌病等结核治疗后的并发症开展大规模的流行病学研究和队列分析。这从长远来看，有助于系统掌握发病率以及并发症的疾病谱。对这些并发症实施公共卫生干预超越了传统上对肺结核治愈概念的理解。 其次，建议在肺结核疗程结束后对个体进行临床评价与干预。如上所述，使用细菌学清除率和完成治疗作为衡量肺结核是否治愈的方法，很可能会错过那些真正需要继续治疗和护理的患者。临床评估内容应包括肺的结构、功能和症状等，以及这些变化是否影响到患者的生活质量。评估患者在治疗结束后是否存在真菌定植或感染的风险，以及是否对CPA发生采取措施也同样非常重要。 最后，我们认为应用科学的目的是为结核后慢性并发症的公共服务包提供有效性和效益成本分析。这些医疗计划可以参照其它慢性呼吸和非呼吸系统疾病的医学看护模式。从慢性疾病的肺部健康实践中吸取经验教训来制定肺结核后的持续性医疗策略。 结论 探索解决肺结核治疗后长期并发症的机制值得期待，并将显著提升结核病患者的医学看护质量。在肺结核患者成功完成疗程或获得细菌学治愈后并不意味着医学干预的终止。全球结核病组织不应再忽视这方面的实事，需要采取紧急行动来解决这一巨大的公共健康负担。 |
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