编者按:
为此,本期特邀请河南省人民医院全科医学科王留义主任以中国心血管病报告为例,从临床指南与实践的关系出发,详细介绍全科医生如何运用好心血管病指南,希望能为广大全科医生提供借鉴。 全科医生如何运用好CVD指南 长期以来,我国心血管领域“重治疗轻预防、康复”。CVD作为高危慢性病,其具有致病危险因素多、疾病潜伏周期长、疾病治疗周期长、疾病复发率高等特点。 《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》指出,慢性病导致的死亡人数占我国总死亡人数的85%,其导致的疾病负担占疾病总负担的70%。对高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、超重/肥胖等危险因素的全面控制可以减少80%CVD和40%恶性肿瘤的发生。单纯控制高血压可以减少40%~50%脑卒中、10%~30%冠心病、50%心力衰竭的发生,是效益比优良的治疗措施。 中国大庆的一项研究表明,对577例糖耐量受损的患者进行为期6年的生活方式干预,其糖尿病发病率降低51.0%;随访20年发现,其糖尿病发病率降低43.0%,且干预组发生糖尿病的时间较对照组平均晚3.6年;随访23年发现,其CVD病死率降低41.0%,全因死亡率降低29.0%。实施控烟、控酒、降低胆固醇、抗血小板治疗等多种措施联合干预,年均减少慢性病总体负担的50%~65%。 所以,CVD的管理应该从“以治疗为主”转向“预防、防治并重”,通过一级预防、二级预防减少CVD的发生,改善CVD患者的预后,提高其生活质量和社会适应性。而全科医生作为居民健康的守门人,合理地利用CVD指南在降低居民慢性病发生率,减少医疗资源的浪费,实现人人享有健康的健康中国战略等方面至关重要。 全科医生运用临床指南的现状和问题 与我国临床指南制订快速增长的现状不一致的是,我国基层医生对临床指南的了解与应用并不乐观,基层医务人员对临床指南的知晓率、重视程度和使用程度均较低,对临床指南内容的理解、掌握和应用存在很大差异。 一项有关中国全科医生使用临床指南的横断面研究纳入了15个省268家医疗机构的1 708名全科医生,结果显示,仅有11.3%的全科医生经常使用临床指南;临床指南获取困难是其在基层推广应用最大的障碍,63.4%的基层医生通过搜索引擎获取指南,仅4.8%基层医生从国外权威的生物医学数据库中获取指南。同时,临床指南在基层中的应用和实施也面临诸多挑战,
在甘肃、上海等地,基层对指南的应用现状也令人担忧。当下,亟需制订出符合基层实际情况的常见慢性病防治指南,并建立一套科学、系统、实用的适合我国的卫生技术指南的评价体系。 全科医生运用临床指南的方法/建议 社区是CVD防治的主战场,全科医生作为居民的健康守门人,承担着大部分CVD的防治工作。
目前,我国社区管理的高血压患者有8 500万,仍有约2/3高血压患者没有被管理,近一半的高血压患者可能还隐蔽在正常人群中,因此提高全科医生对CVD的防治十分重要。 强化临床指南的学习和培训,提高基本医疗能力 随着现代医学分科的细化,专科化发展越来越明显。临床指南的制订愈加细化,其更新速度也越来越快。因为多数指南并不适合基层的使用,所以在数量快速增长、质量良莠不一的临床指南面前,全科医生常无所适从,因此制定适合基层医生使用的临床指南迫在眉睫。
卫生行政主管部门、三级综合医院及基层卫生医疗机构均需定期组织全科医生学习、培训最新的临床指南,使其掌握从预防到康复所有的知识要点,定期考核,提高其防病、治病、康复的能力。 理解临床指南的实质和内涵,扩大健康教育的受众 健康教育是指通过有计划、有组织、系统性的社会教育活动,使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式,消除或减轻影响健康的危险因素,预防疾病,促进健康。
然而,目前我国健康教育的现状是:其受众绝大多数是离退休老年人或者慢性病患者,年富力强、作为家中顶梁柱的中青年人非常少见,一旦这些人得病,将导致整个家庭的经济坍塌,因此建议健康教育应该从点滴入手,从中小学校开始推广,直接纳入到素质教育,并走进社区、工厂、机关单位,扩大健康理念的宣传,从而保证人人树立正确的健康观。 遵循临床指南的要求和规定,重视并掌握CVD总体风险的评估 CVD是多个危险因素共同作用的结果,个体发生CVD的风险不仅取决于某一个危险因素的水平,还取决于个体同时具有的危险因素数目,多个危险因素之间的相互作用,可导致某一危险因素对心血管系统的危害因其他危险因素的存在而显著增加。 因此,CVD防治实践中孤立地控制单个危险因素是不够的,全科医生还应重视并掌握对CVD总体风险的综合评估。依据CVD发病风险评估结果及其危险分层选择个体化防治方案是CVD基层管理的必要前提和核心策略。对于存在CVD危险因素但无明确CVD证据者,首先对患者进行总体心血管系统危险评估,然后根据危险分层、结合患者意愿进行临床决策。对于已诊断为CVD的患者,因其本身已属于极高危人群,因此不需要进行危险评估,均应接受适宜的生活方式干预和药物治疗等防治措施。 《中国心血管病预防指南(2017)》提出的动脉粥样硬化性CVD发病风险评估的简化流程图见图1。 重视临床指南与实践的结合,构筑CVD防治的壁垒 CVD基层管理是一项成本低且高效的干预措施。全科医生为患者提供长期、纵向的医疗服务,为居民提供健康时期-疾病期-康复期(全生命周期)无缝隙的健康管理,是慢性病管控的生力军。
当前,全科医生应乘着“家庭医师签约”的东风,在包括CVD防治等方面真正做到有签有约,弥补我国CVD危险因素防控不足的短板,在生活方式干预、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗栓管理、心房颤动管理、运动指导、心脏康复等方面掌握临床指南要领,在健康管理的实践中,促进CVD防治工作的落实,构筑CVD防治“初级预防+一级预防+二级预防+三级预防”的层层堡垒。 小 结 医学的根本目的不是看病,而是为了促进和维系健康,医生对患者进行诊治绝对不是医学的全部。 从疾病链来说,要想有效预防或治疗CVD、减少其危害,不能仅停留在终末环节,更重要的是坚持以预防为主,防治结合,控制危险因素。 因此,要想实现CVD的防治拐点,仅靠专科医生的努力远不够,还必须联合广大全科医生,共同行动起来,掌握好临床指南,在实践中以临床指南为指导,借鉴国外先进的CVD防治和康复理念,并创建以患者为中心、高效率、高质量的CVD全程医疗服务模式,真正贯彻层层设防的策略,有效抑制CVD的发生发展。全科医生需不忘初心、砥砺前行,规范化、程序化地运用好临床指南,又灵活处之,为有效控制CVD的发生发展贡献力量。 |
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