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宁永忠 北京大学第三医院 发热一定是感染；发热一定是细菌性感染；发热一定要用抗生素。发热怎么能不用抗生素呢？？？ 按：要分析。 发热的原因太多了，感染只是其中之一。如果不排除其他原因而直接认定：发热必是感染、必是细菌性感染、必须抗生素，显然过于执着了！UFO挑战人类；FUO，挑战内科！ 某感染一定有某症状。比如，菌血症一定有发热。菌血症怎么会没有发热呢？？？ 按：没有100%。 感染时，初期症状轻微，甚至没有症状。感染是微生物所致，微生物的特点是“微”，最开始侵入、引起免疫应答都是微观的。而症状、体征是宏观表现。微观改变不累积到一定程度，不会有宏观表现。所以感染初期，大多数症状，并不表现出来。此时感染发生了，没有症状。 另一方面，特殊患者，可能感染全程都会没有表现，或表现不典型。极端年龄患者的菌血症，没有发热，不常见，但也不是特别少见的事情。不必惊讶。 WBC/中性粒细胞升高，ok，细菌，上抗生素！！！没有升高，ok，抗病毒！！！ 按：晕！ 这是经典误区。实际上体温、WBC、NEUT、CRP、ESR等都是炎症反应指标，非感染状态都会波动。与感染没有必然关系。将之用于区分细菌病毒，更是天方奇谭。目前有细菌特异性的指标，只有降钙素原，效果还不太理想。用WBC给用药找理由，只是自我安慰而已。 感冒就输抗生素。我感冒了，为什么不给我输抗生素？？？ 按：不知道病原谱。 普通感冒，或季节性流感，基本都是病毒性疾病。输抗生素只有负面作用，满足畸形心理，没有实际意义。 临床微生物学实验室报告了细菌/微生物，则马上用药、马上“打”。怎么能不打呢？？？ 按：要厘清。 实验室报告的微生物，要分为3种。 ☆ 经典致病菌：比如结核、HIV这些，早晚要用药。急症不能耽误，马上用药，比如脑膜炎奈瑟菌脑膜炎。不过也有很多慢性状态不必着急。 ☆ 可能致病菌：这一类一定要分析。不必然是病原，得把“可能”的帽子摘掉。典型例子，是肺炎时痰培养报告肺炎克雷伯菌，单纯培养的证据阳性预测值只有50%，离确诊还远。更不必“马上”。 ☆ 定植菌：这类微生物一定不要治疗。比如咳痰报告的甲型溶血链球菌、大多数患者尿液回报的念珠菌（例外是播散风险高的人群，见IDSA念珠菌病指南2016版）。如果这样的回报都治疗，说明抗感染还没有入门。 痰标本、粪便标本看到酵母菌出芽、看到假菌丝，直接等同于感染。 按：没有这个规律。 出芽、假菌丝说明繁殖，与感染无关。2个地方的念珠菌是正常菌群，不是病原。 看到中性粒细胞吞噬，一定是致病。 按：有些夸大了。 中性粒细胞吞噬细菌，是非特异性吞噬。非特异性意味着，吞噬是因为异物，而非基于病原特异的免疫应答。国际上BALF吞噬有5%的诊断阈值，这意味着从临床角度看，低比例吞噬没有意义。 高浓度微生物，一定是致病。 按：有些跑偏了。 微生物是否致病，是毒力、浓度、患者免疫力、入侵门径等因素综合作用的结果；而对临床具体病例，要用临床表现或指标来反馈衡量。不能把浓度一个因素，绝对化。浓度有时候要考虑，有时候高浓度也意义不大。 有意义的情况： ☆ 我们知道，结核分枝杆菌肺部感染、沙门菌所致腹泻，都有感染剂量，换句话说就是浓度不够，一般不发病。但这个感染剂量的前提是二者的致病性。 BALF、尿液中阈值以上的微生物，是致病菌的概率高；阈值以下微生物，是致病菌的概率低。IDSA 2016 HAP/VAP指南，不建议对阈值以下浓度微生物进行治疗。 另外，CMPH2提到伤口感染时，急性伤口中微生物的载量可以预测伤口延迟恢复、预测感染。微生物越多，感染可能性越大，伤口可能延迟愈合。 无意义的情况： ☆ 比如表皮葡萄球菌在肺部，即使比结核分枝杆菌感染剂量高很多，也不一定致病。咳痰中表皮葡萄球菌4+，一般不必理会（例外是纯生长的情况）。 ☆ 比如尿液中白念珠菌即使超过10的4次方（注意真菌无阈值），一般也不必干预（例外同上）。尿路有“无症状菌尿”的概念。首先要定量培养，这是无症状菌尿定义所必须。不过符合定义浓度，却没有症状，则不是致病状态，大多数不必抗微生物治疗。 从微生物的角度，致病性/毒力是首要的，其次才是浓度。 细菌性感染，抗生素是神药，起决定性作用。 按：有认识误区。 细菌性感染的好转，取决于免疫力、抗生素、感染灶控制。抗生素只是其中之一。对自限性疾病，不必药物。对脓肿，切开霉素是最好的抗生素。对肺炎，积极排痰保持呼吸道通畅，意义不可小觑。这些情况下，抗生素的作用明确，但有限。 广谱一定比窄谱好，贵的就比便宜的好！ 按：一团乱！ 后者不讨论了，不够专业。^_^ 前者： ☆ 只适用于经验治疗的特定情况。对经验治疗的其他情况、靶向治疗，这是错误的观念。 ☆ 经验治疗时，如果经过临床表现、风险因素、可能病原分析，确定需要广谱，ok，此时广谱是合理选择。 ☆ 经验治疗如果经过分析，不必广谱，比如化脓性咽炎不需要广谱，那还是窄谱的好。 ☆ 靶向治疗时，选择敏感而窄谱的抗生素是基本原则，盲目广谱没有意义。 临床微生物学实验室说耐药，那这个药一定无效果。 按：要区别。 ☆ 如果是天然耐药，ok，那对该菌的感染，一定无效果。有的会好转，那是免疫力的功劳，与药物无关；或者，那个菌压根儿是定植，不是感染。 ☆ 如果是获得性耐药，则不一定。单一微生物致病，患者免疫力ok，非重度感染，此时用已经获得性耐药的药物治疗，还有60%会好转。只是疗程会长一些。此即90-60规则。 重症感染一定是耐药菌引起 按：这个观点某些时候是正确的。 正确的情况，比如IDSA 2016呼吸机相关肺炎VAP指南中，MDR VAP 的风险因素包括了VAP时出现脓毒症。这意味着重症感染可能有MDR病原引起。 这句话的问题出在“一定”二字——绝对化了；“菌”——也绝对化了。比如腺病毒导致重症肺炎，根本不是细菌。 经验性治疗要覆盖所有可能的致病微生物 按：不看病原谱。 看看病原谱就知道了，大多数情况这是不可能的。 经验治疗只要覆盖最常见、最可能的病原即可。 经验性治疗都要选择广谱抗生素 按：绝对了。 经验治疗首先要分析可能病原。病原如果有限，那窄谱即可。典型例子是化脓性咽炎。最可能病原是化脓链球菌。不用广谱抗生素。如果最可能病原是病毒，那压根不该用抗生素。 特别富于迷惑性的词：antibiotic 按：剪不断，理还乱...... Antibiotic，抗生素。包括狭义、广义、泛指。 ☆ 狭义：抗细菌药物，来自微生物的自然产物，也包括对自然产物的人工修饰物。 ☆ 广义：抗细菌药物，狭义含义加人工合成的化合物，如磺胺、氟喹诺酮类。 ☆ 泛指：一切抗微生物药物。 抗微生物药物、抗细菌药物、抗真菌药物、抗病毒药物、抗寄生虫药物各有英文对应，都不是antibiotic。“抗菌素”这个词已经废止。“抗菌药物”是国内名词，没有英文对应；其字面含义是抗细菌加抗真菌药物。不过，国内偶尔有说法，也包括抗病毒药物。 特别富于迷惑性的词：antibiogram 按：很遗憾，国内几乎都翻译错了，包括有的书名。 Antibiogram特别容易翻译为抗菌谱，其实这是2个不同的词。 ☆ 抗生素的抗菌谱（spectrum of activity）：指一个药，哪些菌敏感，哪些菌耐药。经验治疗时要覆盖多个菌，更多关注这个词。 ☆ 细菌的抗生素谱/敏感谱/耐药谱（antibiogram）：指一个菌，对哪些药敏感、哪些药耐药。靶向治疗时病原明确，药敏数据明确，更多关注这个词。这个词字面翻译是抗生素谱，本意是敏感/耐药谱。CMPH中有时称为antimicrobial profile，同样的含义。 Antibiogram是临床微生物学实验室的报告。实验室人员翻译、理解错了，是莫大遗憾。它是临床药师工作的客观依据，药师要有深入理会。它更是医生的最佳伙伴之一，医生要懂得，要实践。 |
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