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《医宗金鉴·正骨心法要旨》由清代吴谦等[1]编著，汇集了清代以前正骨经验之精华，在正骨手法、内外治法、方药及整复固定等方面有颇多创见，故一直被众多医家推崇备至，并作为推拿临证指南的金玉良言。作者仔细研读揣摸，挖掘整理其对伤科推拿的学术价值，以期指导伤科推拿临床。 1 首次提出了推拿手法的概念 《正骨心法要旨》非常重视理伤手法在骨伤科临床的作用。对于骨折脱位者，不施以手法则无以“正其斜、完其阙”；伤筋者更当以手法理筋通络、活血止痛。故称“是则手法者，诚正骨之首务战”。手法是推拿防治疾病的主要手段，自《内经》开始就对按摩的起源、手法、作用及适应症等进行了详细的记述，但未对推拿手法的概念进行阐释。直到公元1742年，清代吴谦等所著《医宗金鉴·正骨心法要旨》一书，才系统的总结了清以前的骨伤科经验，在手法总论中明确指出“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”这可能是有关推拿手法定义的最早文献记载。该定义基本指出了手法的基本内涵，即手法的施术部位、作用部位及功效，其对指导推拿手法的学习及临床应用具有重要的临床应用价值。 2 记述了按摩法、推拿法的操作规范、作用及适应症 手法操作规范准确与否可直接影响着推拿临床疗效[2]。正如手法总论篇所述：“……其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，……或未尽其法也。”因此，《正骨心法要旨》博采前人的正骨手法经验，将理伤手法明确归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”伤科八法。其中尤以“按摩法、推拿法”与伤科推拿有着密切联系，在手法释义篇中分别阐述了按、摩、推、拿法的操作规范、作用及适应症。如书中记载按摩、推拿法的操作规范曰：“按摩法：按者，谓以手往下抑之也。摩者，谓徐徐揉摩之也。”“推者，谓以手推之，使还旧处也。拿者，或两手一手捏定患处，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位也。”并指出了按摩法的适应症为“此法盖为皮肤筋肉受伤，但肿硬麻木，而骨未断折者设也。”而推拿法的适应症为“若肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿。”同时，亦对按摩、推拿法的作用机理进行了阐释：“……或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”“……惟宜推拿，以通经络气血也。”强调了按摩、推拿法主要治疗软组织损伤疾患，起到活血通络止痛、消肿散结、理筋整复的功效。因此，“伤科八法”各有所宜，为临床辨证施法提供了理论依据。正如手法总论篇所记述：“但伤有轻重，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。” 3 记述了推拿手法的作用[3] 3.1 舒筋通络，活血祛瘀，消肿止痛。医者通过灵活的双手或肢体的其他部位，按照一定的操作规范在特定部位（穴位、经络、肌肉及关节等）上进行操作，可以发挥舒筋通络，活血祛瘀，消肿止痛的功效，来调整扭挫伤后肌筋出现的弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，以达消除皮肉肿痛。正如手法篇所记述：“诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。” 3.2 理筋整复。伤科手法可使骨折复位，脱臼整复，筋回槽，达到理筋整复的目的。正如手法总论所述：“或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，……”。 3.3 宣通散结，松解粘连。筋骨损伤日久，易致气血凝滞，肌筋粘连，关节功能活动障碍。运用适当的手法可以消肿散结，松解粘连，使关节功能活动范围恢复正常。正如手法篇所记述：“……能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。” 总之，上述手法的不同功效全凭“手之宛转运用之妙”，对临床根据不同病情选择不同刺激量或操作形式的手法具有重要的指导意义。正如《厘正按摩要术·卷二·立法·按法》曰：“以言手法，则以右手大指面直按之，或用大指背屈而按之，或两指对过合按之，其于胸腹，则又以掌心按之，宜轻宜重，以当时相机行之。”临床上软组织损伤急性期宜选择刺激量较轻的手法，恢复期选择刺激量较重的手法。 4 记述了伤科手法的施术原则 4.1 明确诊断。安全、有效、舒适一直是临床应用伤科手法时所追求的金标准。因此，应用手法前必须明确诊断，对病位、病性及所施术骨关节的运动生物力学状态作全面评估，才能保证手法的安全有效[4]。早在《正骨心法要旨》手法总论中就已认识到必须利用望、闻、问、切四诊手段，仔细了解损伤部位，并对局部进行触摸，掌握肌肉受伤后的翻转离合等情况然后再施行手法。如手法总论记述曰：“用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热，以及表里虚实，并所患之新旧也。先摸其或为跌仆，或为错闪，或为打撞，然后依法治之。”同时，特别重视手感在临诊的重要性，正如书中所述：“……则骨之截断，碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情。”在现代推拿临床实践中，医者的手感在指导手法操作、疾病诊断及提高临床疗效方面具有非常重要的作用，值得推拿临床工作者仔细揣摩，达到“……一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。” 4.2 辨证论治。 4.2.1 辨病位。“若使病在筋，则调之筋，若病在骨，则调之骨”，早在《素问·调经篇》中就已经认识到辨病位施法的重要性。在推拿临床中取效的关键是“直达病所”，因此，临证时病位要辨别准确，手法操作才有的放矢，直中要害，取得好的临床疗效。正如手法总论篇所述：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。” 4.2.2 辨病性。《厘正按摩要术·卷二·立法·按法》曰：“《内经》载按法者多，其中有不可按者，按则增病。有不可不按者，按则疗病，故首先辨证。”强调了手法应用前辩证的重要性。因此，应对损伤情况应有深入细微的了解，如伤筋之证，亦应别其筋强、筋柔、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻等，然后针对不同的病情，施行相应的宣通补泻推拿之法，才能取得好的临床疗效。正如手法总论篇中记载曰：“但伤有轻重，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。”阐释了根据病情轻重的不同施行相适宜的手法才能取得较好的临床疗效。在手法释义篇中进一步阐释了辨病性的重要性。“盖人身之经穴，有大经细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法，所以患者无不愈也。” 4.3 手法操作前应对患者进行整体评估。施术前应对病变部位的临近组织及患者整体状态做全面了解评估，再决定施行不同的手法。如筋骨损伤可造成人体脏腑气血功能紊乱，甚至伤及脏腑，因此治疗上应局部和整体兼顾。正如手法总论所记述：“……况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施；”同时，还应明悉患者的体质状况，以便对不同体质的患者施用合宜的手法，否则如手法总论所记述：“若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣。此所以尤当审慎者也。” 4.4 “心明手巧”是保证手法安全、有效的关键。手法应用前必须根据辨病、辨证的原则，充分了解病情，明确诊断，从而选择相适宜的手法，做到心中有数达到“心明”。在手法操作时要精神集中，动作熟练敏捷，达到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。正如手法总论篇所记述：“盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效。” 5 “柔和、舒适”是手法操作时所追求的最高境界 在保证手法安全有效的前提下，手法操作应做到轻而不浮，重而不滞，刚中寓柔，柔中寓刚，刚柔相济，使患者感觉柔和舒适，达到清朝胡廷光在《伤科汇纂》里面提的要求：“上骱不与接骨同，全凭手法与身功，宜轻宜重为高手，兼劝兼骗是上工，法使骤然人不觉患者知也骨已拢。”说明手法的运用，务必精心把握，做到及时、稳妥、准确、轻巧而不增其损伤，才能收到满意的效果，最后达到手法操作的最高境界：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”。 总之，《医宗金鉴·正骨心法要旨》所述内容理论联系实际，具有相当高的学术价值和实用性，尤其是在手法总论和手法释义篇中详论了伤科手法的概念、操作规范及手法的施术原则等内容，值得进一步挖掘整理，以便更好的指导伤科推拿临床，提高手法的安全性、有效性及舒适性。 参考文献 [1]清·吴谦等.医宗金鉴.北京：人民卫生出版社，1963，23：2281-2283 [2]彭树森.《医宗金鉴·正骨心法要旨》的学术思想研究.四川中医，2006，24（12）：29-31 [3]邱德久，徐涛，门杰.《医宗金鉴·正骨心法要旨》“手法总论”浅释.天津中医学院学报，1996，2：30-31 [4]方苣芷.《医宗金鉴·正骨心法要旨》探析.安徽中医学院学报，1995，14（1）：7-8 |
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