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思考１ 颅脑外伤患者CBF监测的理想手段 多年来，麻醉科医生在颅脑外伤患者的麻醉管理过程中，始终与颅内压（ICP）进行着艰苦卓绝的战斗，那么，战斗成果如何？控制ICP是否可以明显改善颅脑外伤患者的预后？大量研究和临床实践结果告诉我们，监测ICP对于改善颅脑外伤患者的预后效果甚微，换而言之，即控制ICP与患者预后没有明显的相关性。 既然ICP不是理想的管理目标，那么脑灌注压（CPP）又如何？麻醉科医生可否通过监测CPP，来间接观察颅脑外伤患者的脑血流（CBF）情况呢？一项于2012年发表在《新英格兰医学杂志》，共纳入324例中重度颅脑外伤患者的研究表明，ICP监测并不提高这部分患者的存活率。另外，至少有6篇以上的随机对照研究表明，以CPP为目标的导向治疗，同样不能改善患者预后。 上述研究告诉我们，CBF与CPP密切相关，但是CPP监测结果不能很好地反映CBF情况，也就是说，麻醉科医生并没有找到监测CBF的理想手段。 思考２ 颅脑外伤后发生的脑血管反应 颅脑外伤患者发生了许多病理生理学改变，麻醉科医生在控制颅脑外伤患者ICP时，往往以牺牲CPP为代价，继而患者发生缺血缺氧，这才是导致颅脑外伤患者后续神经功能障碍、预后不良的原因。 颅脑外伤后脑血管反应有多种表现形式，脑出血、脑水肿、脑血流异常、脑血管痉挛、血脑屏障受损、脑组织缺血缺氧等较为多见。其中，约50％患者由于颅脑外伤直接导致脑出血，脑出血可分为硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔和脑组织出血等。蛛网膜下腔出血患者常出现颅高压、血管痉挛、脑组织压迫等临床表现，因此，这部分患者往往预后差、死亡率高。 以血管痉挛为脑血管反应的患者在不在少数，我们来看这个病例。患者为中年女性，其就在“左、右颞部脑水肿伴蛛网膜下腔出血”后出现了“双侧颈内动脉床突上段脑血管痉挛”的脑血管反应（图1）。
图1 患者的影像学表现 2017年刊登在Neurosurg Focus的文章告诉我们，颅脑外伤后脑血管反应的诊断方法目前有影像学方法、经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）三种。其中，数字减影血管造影（DSA）技术准确性高，成为了脑血管反应诊断的金标准；TCD技术的敏感度为84％、特异度为89％，但是当TCD用于临床，有很多操作上的困难性；EEG持续监测也是一种监测方法，通过EEG的α波改变我们可以预测CBF改变，但是这项技术还有待进一步改善。遗憾的是，我们目前还不能直接监测脑血流，如同不能直接看到潮起与潮落。 思考３ 压力监测指标能否直接反应CBF？ 我们来看下面这个经典的公式：CPP=平均动脉压（MAP）－ICP。压力监测指标能否直接反应CBF？由这个公式我们可以知道，因为CPP取决于脑血管阻力，所以CPP只能间接反映CBF情况。如何真正实现CBF的动态监测，这才是麻醉科医生面临的最大挑战。 思考４ 颅脑外伤患者发生的二次损伤 颅脑外伤患者在二次损伤后非常容易发生脑水肿。脑水肿分为细胞性水肿和血管性水肿。在血管性水肿中，患者的血脑屏障受损，伴随细胞外水肿、颅内高压、脑肿胀、脑血流改变等情况，且脱水治疗效果较差。虽然有研究结果表明，中度颅脑外伤患者的脑血管具有自我修复功能，但是修复周期约需4天，在临床上，许多颅脑外伤患者无法等待这么长的修复时间。 思考５ 颅脑外伤患者的舒缩级联反应 脑部70％血供来源于颈动脉、30％血供来源于椎动脉，由经典公式［CPP＝MAP－ICP；CBF＝CPP／血管阻力（R）］可知，健康人群的脑血管具有舒缩级联反应，即在一定MAP范围内，收缩压↓→CPP↓→脑血管舒张→CBF↑→ICP↑；反之，收缩压↑→CPP↑→脑血管收缩→CBF↓→ICP↓。 对于颅脑外伤患者而言，这种脑血流的自主调节能力发生了改变，这就类似控制CBF的闸门受到了破坏。此时，如果麻醉科医生希望通过升高收缩压的手段来降低ICP，但由于颅脑外伤患者缺乏舒缩级联反应，往往无法达到理想的效果。一项于2016年发表在Am J Physiol Heart CircPhysiol的研究表明，即使是轻度颅脑外伤，也可能导致脑血管自主调节能力的改变，甚至在MAP和CPP表现正常的情况下，49%~87%的颅脑外伤患者也会表现为脑血管自主调节能力受损。此时，收缩压过高可导致患者脑水肿发生；血压过低则会导致脑缺血缺氧的发生（图2），麻醉科医生需面对此类患者，应当谨慎处理。
图2 颅脑外伤患者脑血管自主调节能力受损 我们再来重新看一下这两个经典的公式：CPP↓=MAP－ICP↑和CBF↓=CPP↓／R。由于大部分颅脑外伤患者表现为颅内压升高或不变，因此他们的CPP总体表现为下降，从而导致CBF减少，因此，麻醉管理的最终目标是维持必须的CBF。 思考６ 压力反应指数（PRx）可否监测CBF？ PRx是动脉压慢波和颅内压慢波的动态相关系数，当PRx＞0.3时，代表脑血管反应自主调节能力受损；当PRx＜0.3时，代表脑血管反应自主调节能力正常。当然，也有部分研究给出的数值区间不同，但是PRx目前被认为能够较好反映CPP的监测指标。 鉴于其良好的相关性，PRx被大量用于临床实践和研究之中。部分研究者还依据PRx延伸出了最佳脑灌注压（CPPopt）的概念，即当PRx处于最低值时的CPP就是CPPopt，CPPopt可非常好好地反映CBF情况。也有研究者指出，最佳脑灌注压变化量（△CPPopt）＝CPP－CPPopt，△CPPopt与颅脑外伤患者的预后也具有良好的相关性。 小 结 目前CBF常用的监测方法有：PRx、TCD、脑组织氧分压、颈静脉球氧饱和度、脑微透析、热扩散流量计等。虽然热扩散流量计的测量范围受限，但是其对于系统性血管反应的测量优于TCD。麻醉科医生一直在探索监测CBF的最优方法，因为有监测CBF、保证CPP，才是改善颅脑外伤患者预后的有效措施。 |
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