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黄煌 经方答辩

2018-07-30  沧浪之水d...


如何把握经方体质学说的内涵?可以参看此文,李跃海向黄师(黄煌教授)讨教的师徒问答:


学生:黄老师,您好!向您请教:大柴胡汤的体质是偏壮实.偏胖,上身饱满.腹大,麻黄体质的也是较壮实.黄胖或黑胖.两者均为壮实.肥胖.那么怎样区别?谢谢老师!

黄师:大柴胡体质腹胀反流,麻黄体质食欲正常。

学生:谢谢老师!请问老师:应用大柴胡汤舌苔是不是很重要?

黄师:大多厚苔

学生:谢谢老师!请问老师:在消化系统中半夏泻心汤也有心下痞胀.呕吐.呃逆.反酸.灼心.口干苦.舌红苔黄腻等.您说大柴胡汤为天然胃动力药.那么两者怎么区别?

黄师:心下软硬之別。

学生:黄老师,您好!打扰您了,向您请教:您用三黄四逆汤治疗寒热错杂的胃病、痤疮、口疮.下利等.与寒热错杂的三泻心汤(生姜泻心.半夏泻心.甘草泻心)黄连汤等方有什么区别?谢谢老师!

黄师:诸方均治痞,三黄四逆有泻,半夏泻心有呕,甘草泻心有溃疡,生姜泻心有水,黄连汤有痛烦。

学生:谢谢老师!请问老师:三黄四逆汤的方证特点是什么?

黄师:热痞寒利。壮实男人多用。

学生:黄老师,您好!向您请教:我上次用您的经验治了一个体胖,三十岁,经少的女性,月经一天,量少,其人肥胖.肤白.面色红润.无口干口苦.无自汗,舌红,苔薄白而润.服了十剂葛根汤,月经量增多,有三天的经期,用葛根汤催月经真是高招,多谢黄师,请问老师1、什么情况合用当归芍药散?2、治月经方面葛根汤与麻黄温经汤的区别?

黄师:面黄经淡用归芍。均通经,葛根汤壮实病短浅,麻经汤肤枯病程长。

学生:黄老师,您好!向您请教,请问小建中汤与炙甘草汤均治虚劳,临床上怎样区别?

黄师:建中无贫血有挛痛,甘草汤有贫血有心律失常。

学生:谢谢老师!请问老师:小建中汤的黄.如果是面色萎黄,发枯黄,是不是跟贫血也有关?

黄师:不一定是贫血。

学生:谢谢老师!打扰老师了!请问:您说炙甘草汤可以疗饥,小建中汤证也与饥相关。两者的饥表现一样吗?

黄师:悸痛之异。

学生:请教老师:炙甘草汤证的贫血是西医的血色素减少还是中医的血虚表现?

黄师:血色素减少。

学生:黄老师,您好!向您请教:您说桂枝汤证的脉缓以迟缓为主,脉率偏慢为主,脉快不适合用桂枝汤。学生有两个疑问请教老师:

1、五十七条:伤寒发热己解.半日许复烦,脉浮数者.可更发汗.宜桂枝汤。

2、桂枝汤治发热,如果病人体温高.那么脉搏可能为数脉。

故学生对桂枝汤脉迟缓有疑惑,请老师解惑,谢谢老师!

黄师:这是发烧时的脉,但必弱,脉缓是常态。

学生:谢谢老师!请问老师:桂枝舌以暗淡为主,其舌体胖瘦有无特殊要求?舌苔有何特征?

黄师:舌体舌苔无特殊

学生:黄老师,您好!向您请教:桂枝汤可动血,故有出血倾向如血小板少及凝血功能差者禁用,但为何小建中汤还可以治疗衄呢?谢谢老师!

黄师:小建中治的衄是肌衄,是血管的病,是风寒,不是凝血机制问题。

学生:谢谢老师!请教老师一个问题:桂枝茯苓丸治肺病咳喘,面色唇色紫暗,木防己汤也治喘满,面色黎黑,两方临床怎样区别?

黄师:面黑有红黄粗细之别

学生:谢谢老师!请老师明示!

黄师:一红一黃一粗一细

学生:粗细是指桂枝茯苓丸皮肤偏粗糙为瘀血,而木防己汤皮肤偏细腻为水饮吗?学生愚钝,望老师见凉!

黄师:对!

学生:黄老师,您好!向您请教:桂枝茯苓丸加牛膝大黄与四味健步汤均可治下肢疼痛,两方临床有什么区别?谢谢老师!

黄师:瘀在腰腹与瘀在下肢之别。

学生:谢谢老师,是不是桂枝茯苓丸症状在腰腹部,而四味健步汤疼病部位集中在下肢远端为主?

黄师:是的,前者腹痛,后者足挛。前者面广,涉及精神不安气冲;后者面窄,多用于糖尿病足麻疼。

学生:黄老师,您好!向您请教一个病例:女,72岁,维族,85年做过胆襄结石手术,抑郁症病史1年,因心烦失眠1年余而住院,我们用过柴苓汤无效,目前:体型瘦,心烦,失眠,晚上睡觉翻来覆去,口干,口苦,恶心,纳呆,胃胀胃痛,稍多食则胃胀,上腹部压痛明显,大便干结,3一4天一次,尿频,不畅,脉弦滑有力,舌苔厚,请老师指教!

黄师:大柴胡汤。 再合栀子厚朴汤。

学生:黄老师,请问老师为什么这么用?

师:按之心下满痛;心烦腹满,卧起不安。

学生:黄老师,您好!上次用大柴胡合栀子厚朴汤治的抑郁症以见效,患者服了二剂,现:睡眠改善,由彻夜不眠为能睡五小时左右,心烦减轻,恶心消失,纳增,上腹胀减轻,上腹压痛减轻,今日大便二次,偏稀.口干口苦同前,继续服用原方。谢谢老师教导!

黄师:可以用四逆散合除烦汤。

学生:谢谢老师!请问老师:为什么用四逆散合除烦汤?

黄师:从患者紧皱的眉头与拉长的脸型看,可以用柴胡半夏方。大柴胡之后可用四逆散调理。

学生:黄老师,您好!向您请教:治疗肿瘤方面:炙甘草汤、薯蓣丸、柴苓汤三方临床上怎么区别?谢谢老师!

黄师:炙甘草汤与薯蓣丸均用于虚劳,多见于消瘦贫血的肿瘤患者;前方证多有出血心律失常,后方证多有咳痰腹泻食欲不振。柴苓汤则多用于肿瘤早中期,患者营养状况尚好,有腹泻身痒口渴乏力浮肿低烧时。

问:请问您使用桂枝茯苓丸治子宫内膜增生的服药方法怎样,是经期服还是经前服?

答:桂枝茯苓丸我们用的汤剂比较多,一般加牛膝、大黄,一天两次。经前、经期都可以服,直到干净为止。大黄一般用制的,不需要后下。

问:请谈谈用小柴胡汤加减治疗带状疱疹的经验。

答:根据我的体会,一开始主要是清火解毒,小柴胡汤要加连翘、五苓散,疼痛时还要加大量的白芍、枳实止痛。以后就是带状疱疹的遗留问题,患者有一个心理障碍,其实已经不痛了,但他们还是觉得很痛,很多带状疱疹遗留治疗,都是无谓的治疗,即使用吗啡也没有效果。这时一般用四逆散,芍药散,黄芪建中汤等,还可以用温胆汤,是很有效的。

问:葛根汤中的葛根是何种?

答:我用的一般是柴葛,粉葛也有这种效果。但是葛根的用量一定要大,用10克、15克我看不行,我至少用30克,多的用到80克,一般用60克就可以了。至于葛根汤里面的葛根到底是哪一种,我没有考证,我不知道在座诸位对此有没有研究。

问:您用大柴胡汤都怎么治疗肾结石,有效吗?

答:我是在肾结石急性发作的时候或痛的时候用,方中的枳实、芍药和大黄的量必须要大,同时还有一个经验就是要加青皮、牛膝、当归、川芎,因为这些药都能够扩张痉挛的输尿管平滑肌,可以推动结石下移。

问:请谈谈对乌梅丸的用法。

答:乌梅丸我用的不多,我借用我们学校伤寒教研室的经验,用乌梅丸要注意患者有这么几个特点:第一舌红;第二便溏,大便不成形;第三是舌红,满足这些条件就能用乌梅丸。

问:请谈一谈用桂枝茯苓丸治疗腰椎间盘病的使用经验。

答:腰椎间盘病不一定都是肾虚,也不一定完全能用黄芪桂枝五物汤、麻黄附子细心汤解决。有很多的腰椎病是由于腰间有瘀血,这时用桂枝茯苓丸要加大黄。我的第一个学生有腰椎间盘突出,他急性发作时我用麻黄附子细辛汤和芍药甘草汤,用了很快就有效。但是他经常反复的疼痛,我就用桂枝茯苓丸加大黄,叫他打成丸后吞服,后来腰就不痛了。所以有一类腰椎间盘突出的问题是由于瘀血造成的,临床表现为下肢皮肤粗糙、冰冷,吃了桂枝茯苓丸后腰腿就都暖了。

问:这里有一个患者,男,25岁,学生。双膝骨性关节炎,双腿屈伸不利。辨证为“脾肾两虚兼血瘀”,请问内科可否治疗?

答:可以治的,我们中医讲辨证,只要有证就能治。这个学生不一定是脾肾两虚,可能还有湿热或者是瘀热。现在的中医药教学过分强调脏腑辨证,这里面有极大的缺陷。很多学生就学到脾虚肾虚、阴虚阳虚,知识太浅薄了,这样下去是看不好病的。现在很多中医之所以缺少自信就是因为脏腑辨证惹的祸。人身不仅仅是脏腑,还有经络气血神,太复杂了。所以有的时候不能完全从理论上、从脏腑上去看,要先把方证解决了。你要看看这个病人是什么体质,是用麻黄葛根汤,还是用麻黄附子细辛汤,还是用黄连解毒汤或者小柴胡汤,这里面非常复杂,没法说。

问:请问张仲景用的芍药是白芍还是赤芍?

答:当时芍药没有赤白之分,后来才有。我们如何区分白芍还是赤芍的使用?一般来说,以痉挛、疼痛为主的情况,我们用白芍;有瘀血或者是有出血的情况,我们就用赤芍。

问:经方的用量把握是用原量还是要遵循比例?

答:经方的用量是个非常复杂的问题。我也说不太清楚,张仲景用方的比例是我们应该关注的。但是并不绝对,比如说芍药甘草汤的比例是1比1,芍药四两、甘草四两。但在临床上的使用上,有些人用六比一,有些人用四比一,效果也是很好的。但有些方剂,比如说麦门冬汤,麦冬和半夏的比例是七比一,如果你半夏用10克的话,麦冬就一定要用到70克,因为我现在发现麦冬确实要大剂量使用才有效。包括在温经汤的使用,光靠10克麦冬根本没有作用,一定要用到20g甚至是30g才起效。所以说张仲景的用药比例,我们是要尊重的,但是不可拘泥。疾病不同,体质不同,量也是可以变化的。这就需要我们在临床上慢慢摸索,仔细体会。

问:柴胡加龙骨牡蛎汤里的铅丹现在能不能用?

答:现在是买不到铅丹的。即使是药房有,也不允许多用,因为怕铅中毒,重金属中毒是很可怕的。但是我提供一个别人的经验,治疗癫痫非得用铅丹不可!我发现经常接触铅字的工人,很多都是脸灰灰的,手上也是黑的,经常发生铅中毒的事件。但几乎没有人犯癫痫,即使他们离开工厂以后也不会发癫痫。铅丹又称“黑锡”,“黑锡丹”是可以治疗癫痫的。我前面提到的那个“沙丘沙”叫姜宗瑞,是河北的经方家,他就用在方药里面放了铅丹治疗癫痫,大家有兴趣可以研究一下,我一般就不用这味药,如果治疗癫痫可以用礞石或者是磁石代替。

问:子宫肌瘤囊肿用当归有所避忌吗?

答:我们用当归,是因为有“当归症”。有人说当归是补血药,有人是说它功同“四物汤”,当归头补血,当归身养血,当归尾活血。“当归症”按照经典用药来看是止痛药,女性肚子痛就用当归。所以“产后腹中絞痛,当归生姜羊肉汤主之”,但是这种疼痛一般不会很剧烈,当归本身还有解痉止痛的作用。

问:芍药甘草汤里的甘草是用生的还是用炙的?

答:关于中药炮制的问题我也很难回答,我比较推崇张锡纯先生,他在《医学衷中参西录》里用的都是生甘草,现在的炮制太复杂了,你说土炒就能入脾吗,酒炒就能上头吗,鳖血炒了就能入肝经、能够养阴吗?清代医家过度看重中药的炮制,我认为这有点像一种文化。文化是一种信仰,一种风俗,一种习惯。所以芍药甘草汤中的甘草到底是生的还是炙的,我为了多开一味药,往往生的、炙的一起用!

问:小儿多动症用什么方治疗?

答:我们中医看病是要看人的,要看他的面色、舌象,还要听他的声音,一个病说出用什么药,这个我没法回答,否则可能会造成误导。凭经验来说呢,一般可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,柴胡加龙骨牡蛎汤。但是我用温胆汤的情况偏多,那些多动症的孩子都是非常机灵的,也特别容易紧张,加上老师又凶,都吓得颤巍巍的,越难受就越容易多动。包括小孩子近视眼,我说也是压力大造成的,并不是用眼不卫生,不好好做眼保健操,我小时就经常做眼保健操,不是照样近视吗?我给这些孩子用温胆汤以后,发现不但比以前安静了,食欲好转了,而且视力也提高了。我在这里姑且提出这个近视眼病因的假说,大家以后可以在临床上体会。

问:请问脑出血和脑梗塞恢复期的用药要注意什么?

答:这个问题我还没有研究那么深,但脑出血的患者用三黄泻心汤一定有效,我曾经在我的网站上发过帖,赵本山的脑出血可以用三黄泻心汤治。这个人是“火体”,眼睛有神,讲话逗人。因为操劳过度,风火上冲,所以就出现了脑出血。按照张仲景的思路,身体上半部的出血,包括吐血衄血,“泻心汤主之”。 三黄泻心汤不仅仅用来治疗鼻子出血、口腔吐血,治疗颅内出血同样有效。神经内科的医生要好好研究。

问:请问您对“柴胡劫肝阴”有什么看法?

答:“柴胡劫肝阴”这个说法流传了几百年了吧,流毒很深,危害不浅啊!害得我们江苏的好多医生柴胡用几克,甚至是不敢用。我刚学医的时候柴胡用了三钱,被一位老医生骂,“你怎么才用三钱柴胡?”我说“好像柴胡劫肝阴”,“劫什么肝阴?说都说不清楚,还劫肝阴!”我是研究各家学说的,这句话是来源于《临床指南医案·幼科要略》,叶天士对当时的儿科医生治疗水痘、天花用柴葛解肌汤提出的理论。叶天士没有很好的去研究,也没做过统计,只是随口这样说说,很多人辨证不准,导致患者服药后抽风,就归罪于柴胡“劫肝阴”了。现在很多的医生对药证治疗记不准,但是对药的副作用都非常清楚。什么黄连苦寒伤中,硝黄攻下,麻桂伤阴动血,一个个都成了毒药了。结果一把刀连刃都没有了,怎么治的好病呢!要说柴胡用多了,我看到的副反应就是腹泻,如此而已,因此“柴胡劫肝阴”并不符合临床实际的说法。


本文作者为南京中医药大学 黄煌教授的经方论坛



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