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间歇性跛行是脊柱脊髓疾病的常见症状，主要表现为直立或行走时下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，休息片刻症状可减轻或消失，若继续行走或站立，上述症状再次出现，即为间歇性跛行。由于临床上神经源性间歇性跛行居多，致使部分脊髓源性跛行亦被当作腰部疾患引起，并因此行错误的手术治疗，给患者造成不必要的痛苦及经济负担，由此引发医疗纠纷，临床相关报道屡见不鲜。故脊柱外科临床医生做好神经源性与脊髓源性间歇性跛行的鉴别诊断尤为重要，本文就二者的鉴别诊断要点综述如下。 1. 疾病概述 间歇性跛行分为神经源性、血管源性及脊髓源性3 种。脊柱外科疾病主要以神经源性和脊髓源性间歇性跛行多见。腰椎管狭窄所致的神经源性间歇性跛行已为临床医生所熟知，而由脊髓压迫所致的脊髓源性间歇性跛行却较少见。因外源性压迫因素导致脊神经根和( 或) 马尾、下肢周围神经干受损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，称为神经源性间歇性跛行，其发病机制尚不明确，以往的研究多集中在压迫、局部缺血及缺氧理论，还有一种理论认为行走时神经血流需要增加而导致相对缺血，但上述理论均不确切。因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行或直立后感到下肢乏力、发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走，休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性跛行。 2.发病机制 2. 1 神经源性间歇性跛行 神经源性间歇性跛行在间歇性跛行中所占的比例最高，多为腰椎管狭窄所致。腰椎管分为中央椎管和神经根椎管两部分，这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响，造成一处或多处狭窄，形成对马尾或神经根的压迫。1954年 Verbiest 认为是狭窄造成的对神经根的压迫直接产生了疼痛，从而引起跛行。压迫能引起神经根的电生理改变，刺激疼痛纤维而出现跛行的症状。神经根的机械性受压可引起神经内水肿、血管通透性增加，从而产生神经传导功能障碍，这些观点已被许多实验研究和临床观察所证实。相关实验研究表明，神经功能障碍与神经受压的强度、受压时间成正比。其次是血供的改变，神经压迫首先发生循环障碍的是静脉，然后是毛细血管、动脉。压迫性损害主要影响脊神经根的营养供给( 主要来源于神经内外的血供) 及神经冲动的传导。同时，化学性和代谢性反应引起了炎症的发生， 从而造成神经根结构和功能的损害。另外，临床发现椎管狭窄后出现椎管内静脉高压及静脉淤滞亦可引起间接压迫。因此，发生在马尾神经、脊神经根和脊神经节的不同程度的压迫所致血液循环改变加上炎症反应，诱发了神经源性间歇性跛行，即我们常见的腰椎疾患所致间歇性跛行。故神经源性跛行多与腰椎管狭窄后引起的病理改变与机械刺激、血管受压和其他尚未明了的因素有关。同时，对下肢周围神经干的压迫，如盆腔出口综合征、腓总神经卡压综合征、腓浅神经卡压综合征亦可出现类似于间歇性跛行的症状。 2. 2 脊髓源性间歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行较神经源性及血管源性间歇性跛行少见。1911 年 Dejerine 首先报道了脊髓源性间歇性跛行，但其描述的原因为脊髓本身病变所致。对脊柱外科来说，内源性原因所致的脊髓源性间歇性跛行却极为少见。有学者对脊髓源性间歇性跛行进行了系统的研究与分析，提出该症状是由于压迫从下述 3 个原因导致对脊髓血液循环的影响而产生相应症状: ①脊髓的动脉循环血量减少，导致脊髓缺血; ②脊髓静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血所致脊髓缺血; ③ 上述两种因素共同作用的结果。国内王少波等首先报道了这一病变，认为除上述因素外，交感神经直接或间接参与该病的发病，但具体机制尚不清楚。 3.病理基础 神经源性间歇性跛行及脊髓源性间歇性跛行在病理基础上有着基本的相同点，如发育性椎管狭窄、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚，多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等，这些病理基础部位在颈、胸椎，多出现脊髓源性间歇性跛行及相应的脊髓和神经根刺激症状; 若病变在腰椎则多构成对马尾、神经根的压迫， 出现神经源性间歇性跛行。 4.鉴别诊断 二者均可出现间歇性跛行的症状，但跛行的特点不同，且相关临床体征亦有所区别，由于二者鉴别较为复杂， 患者以间歇性跛行为主诉就诊，接诊医师仅凭症状和部分影像学资料即诊断为腰椎管狭窄症者并不少见。临床经验表明，只有在熟悉二者发病机制和病理基础上，通过仔细询问病史，了解跛行症状的特点，加上全面体格检查，结合相应的影像学资料及必要的诊断性治疗，才能做出全面正确的诊断，避免误诊误治。 4. 1 症状及体征 4. 1. 1 神经源性间歇性跛行: 往往出现放射性神经根性疼痛，其发生部位主要有腰背部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及的神经分布区域为主，患者虽有较明显的间歇性跛行表现，但骑车远行时则无明显障碍，症状可以为单侧或双侧，或在不同时期出现不同的下肢症状，特点是症状重、体征少，呈现症状与体格检查的相互矛盾性。部分患者可有相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，腰部过伸试验阳性是该病的重要体征。若马尾神经受压可出现麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功能障碍。 4. 1. 2 脊髓源性间歇性跛行: 主要表现为双下肢无力、双腿发紧、抬腿有沉重感等，特别是上下楼梯时明显费力，足尖不能离地，步态笨拙，并可有胸腹部束带感，骑车及行走时难以走直线，易跌倒，手部持物易坠落，患者不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧。本病可出现因脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征，包括部分浅反射消失、躯体感觉平面的出现，四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性，且不少患者可伴有大小便功能障碍或胃肠、心血管及泌尿系统症状。 4. 2 负荷试验 该试验是在患者步行一段时间或距离出现下肢束带感或无力以致不能行走后，休息一定时间待症状消失，此时查体观察是否出现锥体束征(步行前无锥体束征者)或锥体束征更明显及出现新的锥体束征。脊髓源性间歇性跛行患者往往可引出锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉减退平面，而神经源性间歇性跛行常可出现下肢深反射减弱或消失。对于部分体征不十分明确的患者可通过步行负荷试验加以诱发，不仅可使体征更加典型，而且能使本没有的体征诱发出来，从而给临床诊断提供更多信息。该试验对于神经源性及脊髓源性间歇性跛行的鉴别十分有效，也相当简便。王少波等报道21 例脊髓源性间歇性跛行步行负荷试验均为阳性，其中1例静息时无症状和体征，行该试验后出现锥体束阳性体征。 4. 3 诊断性治疗 临床上部分患者可以既有颈椎或胸椎的病变，又有腰椎病变，这在老年患者中十分常见。此类患者神经源性和脊髓源性间歇性跛行并存，因此往往缺乏典型临床表现，只以较明显的间歇性跛行为主诉，导致难以决定手术部位的先后，此时可应用硬膜外封闭的方法加以鉴别。选择可能对患者影响较大的部位行硬膜外封闭，即神经源性间歇性跛行行腰椎硬膜外封闭，脊髓源性间歇性跛行则行颈胸椎硬膜外封闭，封闭后嘱患者做一定量的活动。若病变在颈椎，行颈椎硬膜外封闭后不但间歇性跛行好转，且可以使部分锥体束症状或体征缓解或消失; 病变在腰椎者，行腰椎硬膜外封闭后间歇性跛行好转或缓解。 4. 4 影像学检查 对于两种间歇性跛行，由于病理改变部位明显不同，影像学对其鉴别诊断十分重要。影像学检查应该建立在全面体格检查的基础上，尤其不能遗漏重要的阳性体征，或者对临床症状与影像学检查结果不符合时随意诊断，更不能把问题带进手术室，草率拟定手术方案。常规正侧、屈伸位 X 线片检查简便易行，且可以提供许多重要的信息。必要时 CT 扫描包括矢状位重建及MRI 检查往往能够明确诊断。如临床出现一些无法用腰椎病变解释的症状，应进一步行胸椎、颈椎检查，直至明确诊断。 由于不同脊柱病变的病理、生理与病理解剖的特点不同，故神经源性跛行与脊髓源性跛行的症状与体征差异较大，临床医师应遵循以临床为主的原则，在疾病鉴别诊断中应充分认识其发病机制与病理特点，特别强调详细了解病史及临床症状( 如跛行的特点) ，全面、仔细查体，常规行双上肢、胸腹肌力、感觉、运动、反射等检查，不要对一些阳性体征视而不见，及时完善 X线片等相关检查，但勿过于依赖医技检查，尤其不要忽视影像学与临床检查不吻合的症状、体征。对临床表现不典型的病例应反复追查患者的临床特点，结合负荷试验和有针对性的影像学检查进行诊断，必要时行诊断性治疗，可使绝大多数病例及时诊治。 本文来源：《临床误诊误治》 2010年5月第23卷第5期 |
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