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上一期我们回顾了室上速鉴别诊断的几个基本的方法和思路，基本上能够解决90%的「敌人」了。但是一些同事会问，对于不典型AVNRT、间隔部旁道以及窦口和间隔部房速该怎样去进一步鉴别诊断呢？本期内容为您详细解答。 第一种方案：RS2刺激 由JACKMAN实验室提出，RS2的原理很简单，就是把希氏束看作一扇门，我们提前刺激到它的不应期，门就关闭了，这个时候假如还能逆传上去，说明存在其他的门，这就是旁道，AVNRT只要一扇门就够了，而AVRT需要两扇。 在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发RS2）：  1.如果H波不提前，但能提前A波，并且心动激动顺序相同，考虑AVRT； 2.如果心房激动顺序不同，则存在旁道，但为旁观者。 不能提前A波，考虑AVNRT和AT，然后在希氏束离开不应期后发放一个心室刺激（早发RS2）： 1.如果能提前H波，同时心房A波提前且心房激动顺序相同，则考虑AVNRT； 2.如果H波提前而A波不提前，则考虑AT。 但此方案最大问题是H波辨认，因为如果窦律记录的H波较小，在心动过速发作时不易辨认。 第二种方案：给予ATP注射 给予ATP注射，阻断房室结，如果阻断房室结后心动过速仍存在或最后心动过速终止于A波，则诊断为房速，但此方案敏感性太差。 第三种方案：心室起搏 心动过速发作时进行心室起搏，很多鉴别方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。 1.窦律下进行心室不同部位起搏 比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，当存在旁道时，因基底部离瓣环较近，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短； 而AVNRT和AT时，其逆传经希浦系统、右束支、希氏束、房室结，而心尖部心室激动较基底部心室激动较快传导至右束支，故VA间期延长。 2.以小于心动过速周长进行心室起搏   停止起搏在心动过速继续前出现V-A-V反应，考虑AVRT和AVNRT，如查出现V-A-A-V反应，考虑AT，但存在问题是要能鉴别伪V-A-A-V反应。 3.心室拖带  如果拖带后回归周期（PPI）与心动过速周长（TCL）差值大于115ms，则考虑AVNRT，小于115ms，则考虑AVRT，这是因为心室是AVRT折返环路之一，而对AVNRT来说，心室远离折返环路，其回归周期长于AVRT，其缺点是拖带成功可能性并不是太高。 4.心室起搏及窦律下VA间期比较 比较心室起搏VA间期和心动过速VA间期，如差值小于85ms则考虑AVRT，大于85ms则考虑AVNRT，这是因为AVRT不管是心室起搏还是心动过速发作，其激动均是心室激动后经旁道传导至心房，而AVNRT则不同，心室起搏时心室激动经左、右束支传导至希氏束、房室结然后至心房，而心动过速发作时心房、心室同时激动。 同样地，我们也可在心动过速发作时在不同心房部位（高右房、冠状窦口）以短于心动过速周长20ms进行起搏，起搏终止后不同部位第一个VA间期差值大于14ms则考虑AT，小于14ms则考虑AVNRT和AVRT，缺点也是同样可能终止心动过速。 第四种方案：HIS旁起搏  将希氏束近端电极用于记录希氏束电图，远端电极用于起搏，当希氏束失夺获时SA间期不变考虑AVRT，SA间期延长考虑AVNRT和AT。 最后我们要能敏锐观察心动过速发作时的一些电生理特征。 1.A-A间期继之于H-H 间期，考虑AVNRT； 2.V-V间期继之于A-A间期考虑AT； 3.SVT发作时VA出现分离或不固定考虑AT，但不能排除AVNRT； 4.出现束支传导阻滞，VA间期延长30ms考虑同侧游离壁旁道； 5.心室起搏诱发SVT则房速的可能性较小； 6.心动过速自发终止于A波，则排除AT。 总之，利用上述手段，我们可能诊断绝大多数SVT，但是当合并多种SVT时，我们采取阶梯法，确定一种，消融一种；消融一种成功后继续进行电生理检查，最终明确所有SVT诊断。 |
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